于都县医保统筹基金支付的风险性越来越大引城镇职工医保费用支付方式改革提上议事日程

于都县城镇职工医疗保险管理局成立于2002年，至今走过了13个年头，对医保费用支付方式的改革虽一直在探路中前行，但医保统筹基金支付的风险性越来越大，倒迫城镇职工医保费用支付方式改革提上议事日程。

一、初期弊病

城镇职工医疗保险纳入城镇医保管理以来，在医保费用的支付方式上，一直是因为受定点医院为主的收费和成本核算项目为基础，普遍实行项目付费结算，这种稚嫩的粗方式管理对医保经办工作而言确属无奈之举。特别是在城镇职工医保基金收支不平衡、甚至支付大于收入时，抵御医保基金支付风险相对脆弱，难以担负起保障城镇职工医疗保险费用支付的正常运行。其原因一方面是城镇职工医保基金征收年年有缺口，县级财政供养人员财政配套资金不到位，多年来支付定点医院和定点零售药店垫付的医保费用结算是靠寅吃卯粮来维持;另一方面是城镇职工医保费用逐年报销比率的提高，特殊慢性病人群的增大、慢性病种的范围扩大、门诊医药费的提高，都对给医保费用支付的压力不断加剧。对这种医保付费方式改革滞后的弊病严重影响到保支付风险的加重。

二、医保付费方式改革的形势所在

乘着我国全面深化医药卫生体制改革的东风，我国2009年医保改革成绩斐然。在大局方面，基本医疗保险从制度上覆盖全民，城镇参保人数突破4亿人，在“走向全民医保”的道路上迈出了关键性的第一步;关闭破产国有企业退休人员607万名基本纳入医疗保险，解决历史遗留问题取得重大突破。在小局方面，我县城镇参保实现全覆盖，参保人数达到24.9万人，其中城镇职工有3.5万人，医保基金当年实现的总收入为4817万元，总支出为3646万元，基金使用率达 75.7﹪，不包括由次年支付的二次补偿费用。这种医保基金支付风险的潜在开始显现，形势迫使医保经办机构对付方式改革提上议事日程。在医保基金支付难以为继的困难面前，于都医保局于2014年伊始，下大力气开展了对医保付费方式的探路，先后5次派人到南昌、赣州、兴国县学习取经，于2014年底形成初步改革方案报县政府审议，几经修改议稿，于2015年5月4日在县政府第36次常务会议上研究通过，现已颁发从2015年1月1日起执行。

三、对策和建议

1、实施医保付费方式改革。要在总量控制下以定点医院定点人数按人头付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型职工医疗保险费用支付管理。对单列统筹人员(含老红军离休干部、离休干部、建国初老工人、老红军遗孀、一至六级残疾军人)在本县定点医疗机构发生的门诊和住院医药费用采用按服务项目付费的支付结算方式。

2、充分调动定点医院支持改革的积极性。医保经办机构对定点医院支付城镇职工在按人头、按床日付费和按服务项目付费后，要让参保对象享受医保待遇不变，医疗服务水平保障提高。在包干总额年度决算时，予以对低于定额基数结余部分80﹪归医院，20﹪留转下年度使用。对超出定额基数10﹪之内的，由医保经办部门和医院各承担5﹪;超出定额基数10﹪以上部分和不符合城镇职工医保政策规定的费用，由医院全部负担。

3、加强监督与管理。县人力资源和社会保障局、县财政局和县医保局要建立健全对定点医疗机构的考核机制，并将考核纳入费用结算挂钩。医保局要加强对定点医院的医疗服务监管和制约。各定点医疗机构须按要求及时做好本医院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息网络系统上传参保职工患者的就医信息，医嘱当天及时上传。

4、加强学习交流。要由上级业务主管部门牵头，组织横向、纵向加强学习交流，不断完善医保付费方式改革，提高医保服务保障水平。

总之，我国实施深化医药卫生体制改革的任务十分繁重，要巩固之前的改革成果，要为实现医改目标而努力探索。用今天的忧患意识，换来明天的医保基金安全的目的是一致的。

综上所述，深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。因此，对深化医药卫生体制改革，既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施，确保改革顺利进行，达到预期目标。