全面解析《关于进一步做好城镇基本医疗保险门诊统筹有关工作的通知》

　　据悉，城镇基本医疗保险参保人员在实施基本药物制度的社区卫生服务机构签约就医，发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，取消每次就诊个人先自付的门诊统筹基金起付线10元的规定;年度最高支付限额由每人纳入统筹额600元调整为基金实际支付额：职工、成年居民200元，未成年居民260元;门诊统筹基金支付范围内的医疗费用，统筹基金支付比例不变，超出年度最高支付限额的医疗费用，全部由个人承担;门诊统筹基金支付其他标准和范围不变。

　　参保人员经签约社区(村)卫生服务站(卫生室)首诊同意，在与签约机构一体化管理的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就医，符合《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》第十条第(三)项规定的费用，提供门诊病历、费用单据、检查结果，回签约机构录入门诊统筹信息系统，纳入签约机构门诊统筹结算范围。

　　参保人员在实施基本药物制度的社区卫生服务机构签约就医，发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，以与签约机构实施一体化管理的街道(乡镇)社区卫生服务中心(卫生院)为结算管理单位，核算签约人数和年度基金拨付额度。年度清算时，签约医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用超出当年度签约参保人员每人每年筹集标准之和的部分，在按照《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》规定进行结算、由签约医疗机构承担的基础上，报医疗保险经办机构审核汇总，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门 ，根据基金结余和执行医疗保险政策年度考核情况，确定医疗保险基金增加拨付的额度。

　　据悉，港城门诊统筹自2012年1月份开始实施，其中三类医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围，一般诊疗费;山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物;血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

　　参保人员根据市人社局公布的门诊统筹定点医疗机构名单，自愿选择一家作为本人门诊定点单位并进行签约，一年一定，期满可续签或转签。在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用不予报销。一旦签约后，就不得中途变更，一年内都必须在这个定点医疗机构看门诊才能够报销，在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用不予报销。