医保违规操作成风　湛江引入独立第三方审核

　　创下医保“湛江模式”的广东省湛江市，再次在医保监管上进行创新。该市医保第三方支付评审服务中心14日正式挂牌运行，中心由企业设立，以政府全权委托服务的形式，独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。

　　该中心由广州中公网医疗信息科技有限公司设立。公司负责人孙迪草介绍，作为独立的社会化专业审核服务机构，中心根据医保部门确定的服务内容、服务标准及评审规则，独立进行医保基金审核、支付、评价，业务全程接受政府相关部门的检查和审计，评审情况向社会公开。

　　孙迪草说，中心通过大数据技术手段，对每一笔医保费用进行审核，结果交由医保部门进行核定与支付，在此过程中核减不合理支出，减少“跑冒滴漏”现象，数据分析结果也可为医保政策调整提供决策支持。

　　这是医保“湛江模式”的进一步完善创新。2009年，湛江整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，并引入商业保险参与管理；2012年又率先开展城乡大病保险，逐步走出了一条“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。这一模式已在全国多地推广复制。

　　据湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍，医保“湛江模式”不断完善，医疗保障水平不断提高的同时，经办力量、监管手段、服务水平等方面，与迅速增长的医保需求仍然存在较大差距。特别是医保费用不合理支出的较快增长，造成对多数参保人的不公平，引入第三方专业服务机构成为迫切需求。

　　“控制医保费用不合理支出，是设立评审中心的第一目标。”冯志强说，2013年湛江即引入中公网公司进行医保智能审核体系建设，两年多来“控费成绩喜人”，多家医院医保费用支出年增长率降至个位数，有的转为负增长。此次设立中心，进一步提升其独立性，“以中立促公平”。

　　记者了解到，湛江医保第三方支付评审服务中心还将通过建设医保支付价格库、参保人健康档案等手段，开展就诊指引、医疗质量评价、健康管理等服务，辅助医疗机构提升管理水平，为参保人提供医保及健康关怀服务。

　　国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中山大学社会保障研究中心主任申曙光认为，此举有望打造医保“湛江模式”的“2.0版本”，由粗糙式管理向精细化管理进化，在强化医保支付监控的同时，为分级诊疗提供科学依据，从而推动三医(医保、医药、医疗)联动和医疗资源的合理配置。

　　国务院医改专家，中山大学岭南学院教授申曙光表示，医保第三方支付评审服务中心可视为三医（医保、医药、医疗）联动的落脚点，第三方医疗机构中立的立场有助于化解各方矛盾，同时结合科学的大数据分析，这一平台未来还有望成为分析诊疗的推手。