医疗赔付需把握合理原则

刘先生不慎摔伤，诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险，经过45天住院治疗，他持发票提出报销近万元医疗费要求。保险公司经过一番理赔调查后认为，刘先生因意外摔伤而接受治疗，理应进行理赔。但经历如此长时间的住院治疗实无必要，因此只能理赔他部分医疗费。

刘先生颇为不解，自己提供的理赔申请、发票等资料一应俱全，为何不能按发票上的金额作出赔偿？

专家分析

在买了商业保险后，不能想当然以为保险公司什么都会赔，从而不注意控制医疗费用的支出，造成资源浪费和自己的损失。

保险公司通常会在条款中约定，只对实际发生的、必要且合理的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔，是因理赔人员调查后发现，刘先生在住院的后三分之二时间里，没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费，而不能按他要求的金额全额理赔。

有的保险公司还约定，住院满两周仍未出院，需通知理赔部门，即所谓“二次报案”。保险公司将视情况派理赔人员进行调查，审核住院的必要性、合理性。如客户未按约定“二次报案”，保险公司有权拒赔两周后的住院费用。

新一站保险网提醒您，保险公司之所以只对“必要且合理”医疗费作出赔偿，从原理上来讲，也是出于对其他所有投保人利益的保护。如果不注意控制风险地“滥赔”，必然会导致赔款总量大大增加，间接引起医疗保险产品涨价，这对其他诚信投保人而言是一种不公。保险并不是万能的，赔偿范围和金额，都有一定原则及范围限定，受伤或生病接受治疗时，一定要把握“必要且合理”原则，而不要“过度”，保险公司不会对不合理的费用“买单”。