海虹控股盈利模式落入实践 与商业保险合作

　　此前海虹控股仅仅向当地医保部门和医疗机构收取PBM业务100万元的运营成本费和项目建设费，如何将盈利模式做出来，是市场此前一直所担忧的。

　　此前，公司的PBM业务向杭州医保局收费100-300万/年，医院端前置系统一家10万-100万元/年。2015年下半年可能收入多一些。医院有配备前置系统的动力，因为在控费较严的地区，医院医疗费用超支之后，医保局会罚款，这个是医院直接的经营损失，医院院长也希望看到自己的诊疗行为，看到医院没有经营损失。

　　但对公司来说，收入一直是大问题。因为医保局要求相关服务都要经过试运行一年，才能考虑列支。此外，还有一个社会责任的问题。因此，海虹控股在各地上线PBM系统的时候，经常是以免费使用的方式来运作。

　　按照美国PBM的盈利模式，其核心在于通过签约支付方和提供方打造闭环系统实现盈利。PBM提供商通过代表保险客户向上游药企和批零商进行药品二次议价，并用仿制药替代专利药，从而帮客户节省赔付费用，并通过对这部分节省费用的分成实现盈利。但海虹此前仅在局部地区(如杭州)实现闭环而盈利，在绝大多数地区仅仅实现了将PBM数据系统引入医院，从而让医保局和医院能够明晰自身的医疗开支，但并没有获得代表医保客户向上游药企和批零商进行集中采购的权利。

　　2014年11月，海虹控股与德国通用再保险股份公司、中再寿险公司合作，双方合作开发创新型健康保险产品，对健康、亚健康人群做到服务多样化的覆盖，为消费者提供差异化的医疗与健康服务，建设第三方保险服务网络，择机共同设立健康管理服务公司。

　　国信证券认为，公司与商业保险的合作，标志着公司盈利模式的逐步清晰，这是PBM业务的第一步延伸。商业保险业务难处有四点：首先是产品种类的匮乏(仅仅针对健康人群的产品，没有针对慢性病患者和亚健康人群的产品)。其次是核保和理赔效率的低下(人工审核)。第三是缺乏足够的临床医学专业人员作为后台。第四是没有切实的流行病学数据而使得精算结果的可靠性大打折扣(疾病发生率，医疗费用支出率，平均余命等统计资料不足)，使得产品为保险公司创造的收益没有实现最大化。

　　　商业保险机构将通过大病医保获得医保控费地位，以控费平台为基础推动诊疗信息标准化、端口开放和信息交互。受益于此，保险公司将突破商业健康险发展面临 的客户、医疗资源和支付结算短板。而以大病医保为基础开发健康险产品，推动“医疗健康险保单+医护服务+支付结算+健康管理”模式，将是健康险发展的大趋 势。商业保险公司和医疗信息化机构之间的合作目前还处于起步阶段，未来很可能会成为一种趋势。“对于保险公司而言，医疗信息化机构掌握一定的社保接口数据资 源，对医疗很了解，可以帮助保险公司风控；而对于控费平台，他们面对的市场之一就来自商业保险公司，另一市场为各地的社保基金，通过合作就可以将资源变现 提升业绩。”