德州新农合重大疾病门诊医疗保险解读

新农合重大疾病医疗保险

一、保障对象

患20种重大疾病的参合居民

二、资金来源

从新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

三、保障标准

20种重大疾病经新农合报销后，对个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%，每人每年最高限额为20万元。

四、补偿流程

每年1月1日至12月31日，患20类重大疾病的参合居民住院或门诊（血友病、终末期肾病）就医，在即时结报的新农合定点医疗机构出院结算时新农合报销与大病保险补偿实行一站式即时结报。

非即时结报且病种符合20种重大疾病判定标准（病种判定以诊断证明为准）的参合居民，或血友病门诊患者和终末期肾病门诊透析患者，可以携带相关资料到属地合管办办理大病医疗保险补报手续，领取报销补偿款。

出院就领"双保险"

自7月1日起，市立医院的医保结算窗口多了一项新职能。20类被纳入大病保险的参合患者将能在窗口即时领到"双保险"--新农合及重大疾病医疗保险。

截至7月3日，市立医院已经有3名大病患者享受到即时结报的便捷，"就在这一个窗口，领完新农合报销随着就领到了大病保险补偿，很快、很方便。"一位患者家属告诉记者。

不止市立医院，包括禹城市人民医院、平原县人民医院、宁津县人民医院、临邑县人民医院、夏津县人民医院、武城县人民医院等在内的33家新农合定点医疗机构，皆可实现新农合报销与大病保险补偿一站式即时结报。

早在今年的1月1日起，我市就已经启动了新农合大病医疗保险工作，由于软件、联网等技术原因，各定点医疗机构的窗口一直未启动即时结报。患有20类大病的参合患者需要携带相关材料到参合地新农合及商业保险经办机构进行手工结报。

33家医院只是一个开端。人保财险相关负责人告诉记者，预计到8月底，全市所有的定点医疗机构或都将实现即时结报。

参合居民不另行缴费

据了解，我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。

开展大病保险，对参合居民因患大病发生的高额医疗费用予以报销，目的就是为了避免因病致贫、因病返贫。

今年是大病保险实施的第一年。就眼下而言，大病保险尚处于摸索阶段，因此只将20种重大疾病纳入了保险保障范围。

市卫生局相关负责人介绍，随着该项政策的逐步成熟，大病保险将逐步扩大病种范围和保险额度。

根据"新农合大病补偿办法"的相关规定，2013年我市的新农合大病保险筹资标准是每人15元。

我市将通过相关部门统筹将新农合大病保险资金按照比例拨付给承办服务的商业保险机构。参合居民不需要另行缴费。

用新农合基金买保险

按照规定，我市将利用新农合基金向商业保险机构购买大病医疗保险服务。费用将从新农合基金中列支。

去年12月，经过省卫生厅通过公开招标，确定由中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司两家保险机构承办山东省新农合大病保险业务。德州市的新农合大病保险业务由中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司承担。

据统计，目前我市参合人数约有437.02万人，今年2月底之前，我市按照人均15元的标准，已将参合人口80%的大病保险预付资金全部拨付给保险公司。

据介绍，大病医疗保险将严格控制商业保险机构的盈利率，并要求提供"一站式"即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

根据规定，商业保险公司每年的实际赔付额度如果超过了当年的大病基金额度，将由保险公司对多出部分进行垫付。这样一来，保险公司有权对医院的诊疗行为形成监督，杜绝过度诊疗的发生。