淮安施行生育保险住院医疗费用按病种分值结算方式

8月13日，江苏省人社厅下发《关于印发江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(试行)的通知》，参保人员在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用实行按单元、病种付费，从10月1日起施行。昨日，记者从淮安市医保中心了解到，我市已于2013年4月份开始施行生育保险住院医疗费用按病种分值结算方式，其实质也是按病种付费。

“淮安做法模糊了病种与费用间的关系。通过每个月的分值来加强总量控制，并促进医院间的有序竞争，使费用更加合理、服务更加优化。”市医保中心相关工作人员介绍称，具体做法是对生育保险费用支出中涉及的34种产科病种(包括住院分娩出现生育并发症的病种)，参照国际疾病编码ICD-10，以出院临床第一诊断(主要诊断)确定出病种分值。按照“医保定分值、医院挣工分、患者享实惠”的结算方式。大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，医院每月以累计总分值与市医保中心结账。

结算公式为某定点医疗机构生育保险结算费用=［(所有定点医疗机构月实际出院费用总和-按项目支付病种费用-个人支付总费用)÷所有定点医疗机构当月病种总分值］×该医疗机构月合计分值。

据悉，该结算办法实施以来，有效控制了生育住院医疗费人均费用增长，2013年同期生育住院人均医疗费降低了5%。按病种付费的方式，对过度医疗的遏制有积极意义。改革付费方式的同时还将调动医务人员积极性，推进改革的顺利进行。

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