大病保险理赔有望变革

保监会出台《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(以下简称《办法》)，明确了大病保险承保企业的市场准入、招投标管理、结算理赔等方面的“门槛”。

保监会称，《办法》是在六部委出台的《关于开展城乡居民大病保险指导意见》基础上，做了新的要求和明确。对于开办大病保险的保险公司，必须符合偿付能力充足、近三年内无重大违法违规行为、配备具有医学等专业背景的专业人员等条件。保险公司需要制定大病保险专属产品，并根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。加强大病保险与基本医保、医疗救助的衔接，提供“一站式”即时结算服务和异地就医结算服务。保险公司要对大病保险单独核算，严格核定业务成本，据实列支大病保险经营费用支出，加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。

《办法》特别要求，保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人(地方政府授权的部门)协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。