保险学堂纵览
医保限额再破新高 50万远超之前的20万
发布日期： 2015.07.31
导读：为完善山东德州城镇职工医疗保险政策，进一步降低参保职工个人负担，提高医疗保障水平，根据国家、省有关政策，德州市政府近日下发《关于进一步完善城镇职工医疗保险政策有关问题的通知》，自2013年10月1日起执行。按照新政要求，大额医保最高支付限额提高到50万元……
为完善山东德州城镇职工医疗保险政策，进一步降低参保职工个人负担，提高医疗保障水平，根据国家、省有关政策，德州市政府近日下发《关于进一步完善城镇职工医疗保险政策有关问题的通知》，自2013年10月1日起执行。按照新政要求，大额医保最高支付限额提高到50万元。
城镇参保职工：调整缴费比例和报销标准
在缴费比例方面，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳;职工个人缴费以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称个体参保人员)按9%的比例缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。
在报销标准方面，参保人员在定点医疗机构发生的纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，按下列标准由医疗保险统筹基金报销(本条所指“以下”含本数，“以上”不含本数，下同)。
在职人员在一级医院支付范围内的医疗费，报销比例为5000元以下的，报销90%;5000元以上至10000元以下的部分，报销92%;10000元以上至50000元以下的部分，报销95%。
在职人员在二级医院支付范围内的医疗费，报销比例为5000元以下的，报销85%;5000元以上至10000元以下的部分，报销90%;10000元以上至50000元以下的部分，报销92%。
在职人员在三级医院支付范围内的医疗费，报销比例为5000元以下的，报销82%;5000元以上至10000元以下的部分，报销87%;10000元以上至50000元以下的部分，报销90%。
退休(职)人员报销比例在上述标准上再提高5个百分点;城镇低保人员、残疾等级二级以上(含二级)人员报销比例在上述标准上再分别提高2个百分点。
统筹基金报销比例最高不超过100%。取消3000元以下的报销标准。
此次调整也将大额医疗救助社会统筹金的年度最高支付限额由18万元调整为50万元，其中报销额18万元以下的报销比例由85%提高至90%;18万元以上至最高支付限额的报销50%。
参加城镇职工基本医疗保险的退休(职)人员在本通知执行前所发生的住院(含特病门诊)医疗费按原报销比例报销;本通知执行后所发生的住院(含特病门诊)医疗费，按本通知规定的报销比例报销。
个体参保人员：实行6个月免责期
个体参保人员在统筹地区首次参加城镇职工基本医疗保险的，实行6个月的免责期。
免责期内，应按规定缴纳医疗保险费，划计医疗保险个人账户，不享受统筹基金报销待遇。从连续缴费第7个月起，享受医疗保险待遇。
个体参保人员参加医疗保险后应连续、及时、足额缴纳医疗保险费。缴费中断重新缴费的，应以补缴时的缴费基数和比例补缴所欠缴的医疗保险费，补缴后享受医疗保险待遇。
欠费期间发生的医疗费用，统筹基金予以支付，并划计个人账户，补缴时间计算为缴费年限。
城镇参保职工：调整缴费比例和报销标准
在缴费比例方面，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳;职工个人缴费以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称个体参保人员)按9%的比例缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。
在报销标准方面，参保人员在定点医疗机构发生的纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，按下列标准由医疗保险统筹基金报销(本条所指“以下”含本数，“以上”不含本数，下同)。
在职人员在一级医院支付范围内的医疗费，报销比例为5000元以下的，报销90%;5000元以上至10000元以下的部分，报销92%;10000元以上至50000元以下的部分，报销95%。
在职人员在二级医院支付范围内的医疗费，报销比例为5000元以下的，报销85%;5000元以上至10000元以下的部分，报销90%;10000元以上至50000元以下的部分，报销92%。
在职人员在三级医院支付范围内的医疗费，报销比例为5000元以下的，报销82%;5000元以上至10000元以下的部分，报销87%;10000元以上至50000元以下的部分，报销90%。
退休(职)人员报销比例在上述标准上再提高5个百分点;城镇低保人员、残疾等级二级以上(含二级)人员报销比例在上述标准上再分别提高2个百分点。
统筹基金报销比例最高不超过100%。取消3000元以下的报销标准。
此次调整也将大额医疗救助社会统筹金的年度最高支付限额由18万元调整为50万元，其中报销额18万元以下的报销比例由85%提高至90%;18万元以上至最高支付限额的报销50%。
参加城镇职工基本医疗保险的退休(职)人员在本通知执行前所发生的住院(含特病门诊)医疗费按原报销比例报销;本通知执行后所发生的住院(含特病门诊)医疗费，按本通知规定的报销比例报销。
个体参保人员：实行6个月免责期
个体参保人员在统筹地区首次参加城镇职工基本医疗保险的，实行6个月的免责期。
免责期内，应按规定缴纳医疗保险费，划计医疗保险个人账户，不享受统筹基金报销待遇。从连续缴费第7个月起，享受医疗保险待遇。
个体参保人员参加医疗保险后应连续、及时、足额缴纳医疗保险费。缴费中断重新缴费的，应以补缴时的缴费基数和比例补缴所欠缴的医疗保险费，补缴后享受医疗保险待遇。
欠费期间发生的医疗费用，统筹基金予以支付，并划计个人账户，补缴时间计算为缴费年限。
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