广州颁布实施了《广州市困难群众重大疾病商业保险医疗救助实施办法》

　　12月12日，广州市民政局会同财政、人社、卫生等8个部门颁布实施了《广州市困难群众重大疾病商业保险医疗救助实施办法》，今年约投入1500万元，对11类、近20万名困难群众实施重大疾病商业保险医疗救助。

　　昨日，广州市困难群众重大疾病商业保险医疗救助项目新闻通报会宣布，市民政局会同社保、卫生、人口计生、工会、妇联和残联等部门对20万救助对象建立信息数据库和医疗救助档案，全面跟踪救助对象医疗救助情况，防止骗保现象发生。

　　从昨日起，符合条件的困难群众可带齐资料，在3个月内去救助经办机构中国人寿保险广州分公司101个服务网点办理报销手续。

　　医疗救助最高额度：多层次总计33万元/年

　　据市民政局副局长易利华介绍，12月3日，市民政局通过招投标选定了中国人寿保险股份有限公司广州市分公司承办广州市困难群众重大疾病商业保险医疗救助工作。商业保险医疗救助采取政府购买服务与商业保险相结合方式，今年约投入1500万元，对近20万困难群众群体实施重大疾病商业保险医疗救助。

　　相对于现行的医疗救助政策，困难群众重大疾病商业保险医疗救助将救助范围扩大到了困难职工家庭成员、困难计划生育家庭特别扶助人员、智力精神残疾人、有伤害或危害自身和他人安全的本市精神病患者，增加了精神病患者救助和精神智力康复治疗等救助项目，加大了对残疾人和精神智力残疾人的救助力度。

　　困难群众重大疾病商业保险救助对象每一商业医疗保险医疗救助年度的医疗救助累计限额为15万元。在广州市医疗救助体系下，广州市困难群众每人每年最高可获医疗救助33万元(含基本医疗救助4万元，重大疾病医疗救助10万元，临时医疗救助1万元，慈善和应急医疗救助3万元)。

　　运作方式：对救助对象采取浮动管理

　　据市民政局救助处负责人李志雄介绍，商业保险医疗救助的对象包括低保对象和低收入困难家庭成员、城镇“三无”人员和农村五保对象、政府供养人员、重度残疾人、非本市户籍的困难大中专学生、重特大疾病救助对象、智力精神残疾人、困难职工家庭成员、困难计划生育家庭特别扶助人员、由所在单位和公安机关送院治疗的伤害自身和危害他人的本市精神残障患者、特殊困难人员等11类人群，全市共约20万人。

　　李志雄说，商业保险医疗救助与一般的商业性保险不同，将对救助对象采取浮动制管理。商业保险医疗救助注重政府购买的方式和受助者的身份，而不是受助者有没有购买该保险。“比如，今年1月份某人是低保户，政府帮他购买了商业保险医疗，如果到了3月份，他发了财，不属于低保范围了，那么他就不能再享受商业保险医疗了。反过来，如果某人1月份不是低保户，但是6月份变成低保户了，他就能享受商业保险医疗。”

　　李志雄指出，救助对象一般应在医疗费用发生后3个月内(康复治疗或训练费用可每季度办理一次)，到中国人寿保险广州分公司服务网点办理报销手续，报销时将按医药费发生时间计算救助对象是否符合救助的条件。

　　商业医保：共设四类救助项目

　　据介绍，商业保险医疗救助共设定了门诊救助、住院救助、专项救助和特殊救助等4种类型的救助项目，救助对象每一个商业保险医疗救助年度的最高医疗救助累计金额不超过15万元。

　　其中，低保对象和低收入困难家庭中的残疾人除了享受19种重大疾病门诊救助每年1万元外，还可单独享受24种慢性疾病每月100元的门诊救助;普通门诊救助按80%的比例予以救助，城镇“三无”人员和农村五保对象救助比例为100%，每一保险年度最高不超过1万元，当年累计，不滚存;本市户籍18周岁以下，且家庭人均纯收入在广州市最低工资标准以下的持证困难精神、智力残疾人(不含已享受政府其他康复训练资助待遇的对象)在定点康复机构进行康复治疗、训练，个人负担的康复费用由商业保险按60%比例支付，每月最高支付限额800元;由所在单位或公安机关送院治疗的本市户籍精神障碍患者，其住院医疗费用的个人自付部分扣除其他政府部门和社会资助后，按80%的比例救助。

　　如何报销?带齐七件去人寿网点办理

　　据介绍，中国人寿保险广州分公司已在全市设立了101个服务网点。在商业保险医疗救助初期，符合条件的救助对象可从昨日起，带齐七证件，就近到中国人寿服务网点按规定提交有关资料，办理医疗救助费用零星报销(也可到任何一个网点办理)。

　　另外，对于网点较少的边远农村，市民政局将会同中国人寿充分利用村、镇一级民政工作平台，代受理商业保险医疗救助申请。

　　明年上半年，市民政局将根据信息管理有关规定，指导中国人寿广州分公司研发建立商业保险医疗救助管理系统，对住院医疗救助费用进行记账减免，减轻困难群众垫付压力，提高医疗救助的可及性。

　　如何防骗保?资格认定和信息入库双保险

　　如何防止骗保行为发生?据介绍，有关部门将用资格认定和信息入库“双保险”来规范。

　　资格认定方面，要求依托经济核对系统，规范救助资格认定。商业保险医疗救助所规定的11类救助对象中，低保、低收入、重度残疾人等困难群众的救济身份已经民政、残联部门认定，但困难计划生育家庭特别扶助人员(失独家庭人员)、困难职工家庭成员、智力精神残疾人等困难边缘人群是否符合救助条件，需要对其家庭经济状况进行核查。

　　为此，商业保险医疗救助实施办法规定，困难计划生育家庭特别扶助人员等困难边缘人群应向民政部门提出家庭收入核对申请，授权民政部门利用我市已建成并投入运行的居民家庭经济核对系统，对申请人家庭人均可支配收入进行核查，以确认其是否符合救助条件，保证救助的公平公正。

　　信息管理方面，李志雄说，市民政局将会同社保、卫生、人口计生、工会、妇联和残联等部门，按照信息管理有关规定建立20万救助对象的信息数据库和医疗救助档案，全面跟踪救助对象医疗救助情况。

　　“也就是说将困难群众的信息全部集中起来，将来某个人刷卡或就医时，他的身份就被认定，我们在信息库里就可以看到。如果某人想进入或者退出低保户范围，必须经过县区级民政部门，那么他的信息就可以直接进入系统，也可以及时根据实际来变动信息，不符合标准的人员就享受不了商业保险医疗救助，完全由系统来分辨，这样可以保证公平、公开、公正。”李志雄表示。

　　十个工作日内钱入账户

　　今年54岁的天河区市民杨女士是肢体二级重度残疾人，身患狼疮性肾炎、糖尿病和高血压等多种疾病。杨女士参加了城镇职工基本医疗保险，申请了19种重大疾病门诊救助。

　　今年12月19日，杨女士在广东省中医院门诊治疗狼疮性肾炎，总花费1200元左右，个人负担医疗费用633.8元。杨女士说，以前她每个月为了治病，如果没有各种医疗保障，需要花3000元钱，但她的退休金每月只有2000元左右。“今年一月份，我因为患有肾炎而住了一个月的医院，住院每晚就要花120元，那次住院总共花了十万元，我自己垫付了6万多元。我哪有那么多钱，所以亲戚也帮我付了一部分，半年之后才去报销。刚才有人告诉我以后在窗口办理报销就可以直接划款了，我非常期待。”

　　23日上午，杨女士来到中国人寿广州分公司某营业网点办理报销手续。工作人员说，如果杨女士的资料经公司审批通过，三个工作日内工作人员会电话通知杨女士能够予以报销的金额，十个工作日内公司就会将钱划入杨女士的银行账户。

　　提 醒

　　报销要带齐七件

　　广州市医疗救助体系以基本医疗救助、重特大疾病医疗救助为主体，以商业保险医疗救助、临时医疗救助、慈善医疗和应急救助为补充，为困难居民和因病致贫者提供实时、有效的医疗救助，多层次解决他们最基本、最迫切、最现实的看病难问题。

　　商业医保报销要带齐七件：

　　1.病人户口簿(年度内首次申请须提供复印件);2.救济身份证件(原件及复印件);3.诊断证明;4.医疗费用发票或加盖社会保险机构(医疗救助机构)业务用章的医疗费用发票复印件;5.门诊医疗费用清单;6.住院(门诊特定项目)医疗费用结算单或医疗费用清单;7.银行存折及复印件。

　　年度累计限额3万元/人，到区(县级市)慈善会申请。

　　广州市医疗救助体系简图

　　困难群众

　　其他人员

　　低保、低收入、五保、三无、重残、政府供养人员、困难学生等

　　因病致贫的本市居民

　　资格审核

　　资助参保参合

　　到街、镇民政部门申请

　　到街、镇民政部门申请，授权进行家庭收入核查

　　基本医疗救助

　　门诊、住院救助，年度累计限额4万元/人，通过医保系统直接结算或到街、镇民政部门申请零星报销

　　重特大疾病医疗救助

　　个人负担医疗费用

　　医疗救助年度累计限额超过4万元的本市居民，可到市医疗救助服务中心申请重特大疾病医疗救助，年度最高限额为10万元/人

　　商业保险补充救助

　　临时医疗救助

　　慈善和应急医疗救助

　　年度累计限额15万元/人，到各区(县级市)商业保险医疗救助网点申请。

　　低保、低收、五保、三无人员，可到街、镇民政部门申请临时医疗救助，年度累计限额1万元/人。