江苏大病保险受益人群广 农民看病不再怕贵

江苏省大病保险工作一直走在全国前列。2012年，江苏的“太仓模式 ”成为国家发展改革委等6部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的蓝本。2013年7月，大病保险制度试点工作在江苏启动。2014年底，江苏实施大病保险全覆盖，大病保险可报销85%，受益人群达5500余万人。

江苏省大病保险推进快速稳健。一是覆盖范围不断扩大。截至2014年5月底，全省6家保险公司承办大病保险项目30个，覆盖人群4200万人，覆盖全省 13个地级市93个基本医保统筹区中的12个地级市66个统筹区，覆盖率接近70%;二是赔付工作有序高效。截至2014年5月底，全省共有50个地区进入实际赔付阶段，共接到大病保险理赔报案41842人次，已完成赔付45289人次，补偿金额1.04亿元，平均补偿水平2296元/人。

两大特征

早在 2013年，江苏省在42个新农合统筹地区进行了大病保险试点，每个省辖市至少选择一个县(市、区)开展大病保险试点，纳入新农合大病保险省级试点的42个统筹地区，占全省统筹地区总数的53.8%。

江苏省大病保险县级统筹为主、地市级统筹为辅。由于江苏县域经济较强，基本医保的统筹层次集中在县级，全省新农合有75个县级统筹区，城镇居民有67个统筹区。目前，淮安、扬州等地市级统筹的新农合实现全市统一招标，以县域为不同标段。

新农合大病保险推进速度相对较快。目前，新农合已经开办大病保险的统筹地区，在新农合统筹区中的占比位于全国前列;城镇居民大病保险已经开办的统筹区，占城镇居民统筹区的占比同样处于全国前列。

江苏省卫生厅王咏红厅长说，目前江苏农村30种重大疾病患者实际报销比例已经达到70%以上，今年还要在试点的基础上全面推开大病保险制度。

农民看病不再怕贵

南京江宁区江宁街道司家社区胡大爷的妻子经医院检查确诊患肺癌晚期，今年上半年，治疗费达到9万多元，新农合报销6万多元，大病保险再赔付医疗费用10700元，极大地缓解了家庭经济压力。

新农合大病保险全面采取向商业保险机构购买服务的方式，通过招标确定承办的商业保险机构。

不同于传统新农合的是，这种通过政府出资在中国人寿等公司购买商业保险的大病保险运作方式，让患者可以享受到更宽泛的医药费用报销范围。

记者从江苏保监局获悉，全省大病保险于2014年底全面推开。徐州市、连云港市、淮安等市实现新农合大病保险试点工作全覆盖，试点工作同步覆盖到当地所有参合的城镇居民。

各试点地区大病保险人均筹资标准均达到15元以上，最高的达到75元，全省平均筹资17.5元。原则上按照当地农村居民上一年度人均纯收入设定大病保险起付线，最低的县设定起付线为6000元，最高的为17000元。新农合按政策规定提供基本医疗保障，大病保险在参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后需要个人自付的合规医疗费用给予保障。

保障病种扩大到30余种

江苏省发改委、卫生厅、保监局等部门早在2012年11月，将血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死等12个病种纳入大病保障试点工作，在此基础上逐年增加，目前实施大病保障的病种达到30种，大病保险全部实行即时报结，群众的受益程度进一步增加。

江苏对大病治疗实行特药制度，纳入全省新农合重大疾病救治的特药，物价部门对价格进行审核，供应商作出供货价格书面承诺，价格优惠，让利于民。

对重大疾病患者全部实行即时结报。患者完成每次或每个周期的治疗后，只需缴纳个人自付部分，其余费用由定点救治医院先行垫付，由县级经办机构予以支付。参合农民患重大疾病获实际报销额不受当地新农合以及医疗救助最高补偿封顶线的限制。

创新监管

江苏保监局在推动大病保险工作中寓监管于服务之中。

首先，制度先行，营造好大病保险的政策环境。江苏保监局主要抓了三个层面的政策协调工作。

一是参与大病保险省级层面的“顶层设计”，配合省医改办等5部门联合制定了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，对全省大病保险工作进行了框架设计。江苏保监局多次征求行业意见，参与《江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定》的制定。

二是积极争取政府支持。针对前期江苏大病保险总体推进较慢的情况，江苏保监局在深入调研的基础上向省政府上报了《关于加快推进江苏城乡居民大病保险工作的报告》，请省政府成立督导组、抽调相关厅局人员组成工作组督促推动全省各地大病保险工作开展情况，简化大病保险免税流程以及有序提升医保统筹层次等。分管医改工作的副省长毛伟明作了批示，要求相关部门落实江苏保监局提出的意见，从而推动了大病保险工作的扩面。

三是抓好行业层面的制度建设。针对大病保险出现的不规范苗头，江苏保监局建立了事前、事中和事后监管体系，建立行业承办大病保险成本标准数据库，作为公司参与招标时测算成本的参考标准，避免恶意低价竞争，确保保险公司大病保险经营合规有序进行。

其次，加强重点环节、重点领域监管。

严把资质准入关，江苏保监局转发了中国保监会《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对保险公司资质准入提出9项具体要求，公示了两批共18家大病保险省级分公司经营资质名单。

在保监会统一部署下，江苏保监局根据前期大病保险财务管理专项检查的经验，建立了每半年一次的专项检查制度，涵盖大病保险投标竞争、财务独立核算、理赔真实性、信息系统等方面内容，目前已经完成对6家承办大病保险项目的保险公司第一次全面检查。率先要求保险公司建立大病保险回访制度以及对非实时结报案件的回访制度，确保客户快捷获得全部赔款。

坚持寓监管与服务之中，抓好培训以提升行业专业经营能力。该局组织编印了《江苏省城乡居民大病保险政策汇编》，内容涵盖与开展大病保险有关的法律法规及典型经验介绍，作为大病保险从业人员的工具书。大病保险汇编还赠阅保监会和省政府领导，并下发至县级以上人社、卫生等基本医保管理部门，对14家第一批有资质公司的209名业务骨干组织大病保险政策培训，邀请了省医改办、省人社厅、省卫生厅专家进行专题授课，组织“江阴模式”、“太仓模式”承办公司进行典型经验交流，推进江苏省大病保险工作有序健康地开展。

太仓模式是江苏省太仓市大病医疗保险制度改革的创新工作经验，得到了国家层面的高度关注，有人形象的形容太仓模式：两个杯子，一个装满了水，代表医保基金，一个是空的，代表患大病需要救助的居民，从满的里拿出一点来放到空的里面去，不费力气又能救人的好事情，为什么不做？况且这些钱本来就是老百姓的，现在重新花在他们身上，没有什么不合理。太仓模式为所有参保人员购买大病补充保险 由商业保险公司对因大病而发生的大额自负医疗费用进行再次补偿，有效减轻了病人的经济压力。这种创新做法健全了全民医保体系，值得在全国推广。