新医改　商业健康险双刃剑

新出炉的“新医改方案”将加快推进基本医疗保障制度建设、把全体城乡居民纳入基本医疗保障制度作为重要内容，提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，这让商业保险机构看到了新的机会。

但另一方面，新医改方案也将扩大基本医疗保险的覆盖面，降低民众看病的自负比例，提高基本医疗的保障水平，这似乎又在无形中降低了民众对基本医疗以外的商业医疗保险的需求。

正如矛盾的两方面，新医改给专业健康险公司带来了哪些实实在在的机会？4月7日下午，本报就此对话人保健康险公司总裁李玉泉。

开发差异化产品
《21世纪》：新医改降低了民众看病的自负比例，人们自己负担的部分少了，是否对商业健康险的发展不利？新医改方案给专业健康险公司带来了哪些机会？

李玉泉：新医改方案扩大了基本医疗的覆盖面，降低了民众看病的自负比例，提高了基本医疗的保障水平，这在一定程度上造成了对商业健康保险，特别是补充医疗保险业务经营空间的直接挤压，对商业健康保险经营来说是一个挑战。
但是，新医改方案除了明确健康保险在医疗保障体系中补充地位外，着重提出积极发展商业健康保险，并明确鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

首先，保障的扩大为商业健康险拓展新的社保补充业务提供了机会。未来三年，城镇职工、城镇居民和新农合参保(合)率将达到90%以上，每年仅政府对基本医疗保障体系的补贴将达到1300亿元，目前，城镇居民基本医疗保险覆盖面虽然高，但投保率很低，新医改方案将直接刺激基本医疗投保率提升，对拓展补充医疗保险业务提供了新的机遇。

另外，商业健康险在多层次医疗保障体系中功能定位的进一步明确，实际是将提供更高程度、更多层次、更多样化的健康保障服务的发展空间预留给了商业健康保险。

《21世纪》：基本医疗保障水平提高后，你们将在产品上做哪些方向上的调整？是否会更关注高端消费群体？
李玉泉：新医改政策的出台，为健康保险公司开展委托管理服务提供了前所未有的机遇。作为第一家专业健康保险公司，我们前期已正式报备了专门的健康保障委托管理产品，未来将大力推动这类业务的发展。希望能通过与社保机构、工会团体等各类机构合作，为基本医疗、医疗互助等各类医疗保障提供委托管理服务。

此外，还要针对各种群体的不同保障需求，不断细化健康险市场，开发差异化特征明显的健康保险产品。
《21世纪》：那么，原来商业健康险发展中存在的主要困难，如与医疗卫生机构的信息不共享、以药养医等问题，会因新医改的出台出现好转吗？

李玉泉：未来医疗保障信息系统建设进程的加快，相关团体、社会组织和民众参与监管的加强，医疗服务定价和谈判机制的建立，为加强风险监测、控制不合理赔付奠定了基础。

新医改方案提出建立科学合理的医药价格形成机制，规范医疗服务价格管理，规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革，强化医疗卫生监管。

医药价格形成机制的改革和信息的透明，对于健康保险业务发展过程中，与医院信息的沟通、医疗行为的规范、药品和大型检查的使用的规范和合理价格的实现都会起很大的改善作用。

应鼓励专业化经营

《21世纪》：目前专业健康险公司和寿险公司都可以从事补充医疗保险业务，但绝大多数公司在这个业务上都是亏损的。除了原来医疗卫生体制存在的一些不利因素，还有什么其他原因？

李玉泉：目前，一些非专业性保险公司将社保补充医疗保险业务作为开拓其他业务的敲门砖，实施低价策略，对风险的特殊性缺乏足够认识，导致绝大部分业务处于亏损状态。如果监管政策不对社保补充等业务制定严格的准入条件，并逐步实施专营政策保护，很难抑制非理性价格战和短期经营行为，这不仅给刚刚起步的专业健康保险公司控制经营风险带来很大压力，而且会破坏保险资源。

我希望监管机构尽快制定和细化鼓励专业健康保险公司优先参与医疗保障体系建设的政策和措施，先行试点，在试点成功的基础上，全面推广，并逐步实现对健康保险的专营。

《21世纪》：目前补充医疗保险业务在人保健康险的整体业务中占多大比重？你们这项业务的赔付状况如何？
李玉泉：截至2008年底，我们的社保补充业务已覆盖到14个省的53个地市，承保人群约2500万人。仅今年1月-2月，新开拓的社保补充大额业务项目就有6个，实现保费收入3.14亿元。

2006年到2008年，社保补充业务的保费收入增长了3.43倍，占团险保障型保费收入的比重也在逐年升高，但综合赔付率正逐年下降，3年来，社保补充业务综合赔付率降低了7.47个百分点。

《21世纪》：你们怎么对补充医疗保险进行风险控制和业务管理的？

李玉泉：在操作模式上，我们对大部分社保大额项目采取了与政府合署办公的形式。截至2008年底，人保健康共承保社保大额项目65个，其中28个实施了合署办公，建立合署办公管理平台21个(部分项目共用一个管理平台)。

我们还开发了专业医保管理信息系统，并组建了医疗服务巡查队伍，通过查访参保人员就医情况、审核医疗档案等方式，变被动的事后费用审核为主动的全过程监控，并通过与医保机构系统联网，对被保险人医疗费用情况进行实时监控。
《21世纪》：针对新医改的推出，你们在补充医疗保险业务的拓展上有什么打算？

李玉泉：新医改方案所倡导的经办模式我们已在广东湛江有了成功的经验，经过一年多运行，初步实现了基本医疗和补充医疗无缝链接，将来会继续推广。

湛江市社保部门根据当地医疗保险基金结余情况，将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务，在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同(城乡居民以户为单位按年度参保缴纳基本医疗保险费， 每户可选择每人每年20元或50元两种缴费标准缴纳)，将当地城乡居民的保障限额由原来的1.5万元分别提高到3.5万元和6.5万元，放大了基本医疗保险基金的效能。
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