医保参保人可报销普通门诊

广州全体医保参保人请注意！看普通门诊也可报销啦

明日起，《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》正式实施，广州市全体城镇基本医疗保险参保人从8月1日起可报销普通门诊医疗费。

参保人可选择2家定点医疗机构作为选定医疗机构。因恶性肿瘤、精神分裂症、口腔疾病等专科疾病，到医保中心指定的25家专科医院看病，同样可享受普通门急诊统筹待遇。由于医保个人账户资金将有部分划入普通门诊医保统筹账户，因此职工医保月注入个人账户额将有所减少。

关于参保

无需另办，自动扣账或拨转

门诊统筹待遇的实施，参保人无需另行办理缴费手续。社会保险系统自动为符合规定范围的人员办理登记、自动划扣个人医疗账户资金或拨转医保费。具体缴费标准和办法如下:

选医院

参保人可选两家定点医院

25专科医院不受选点限制

参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗机构(以下简称“选定医院”)，其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医疗机构(二、三级综合性医疗机构)，俗称“一大一小”。但是，因为恶性肿瘤、精神分裂症等专科疾病，到指定专科医疗机构的普通门急诊，不受选点限制。据悉，目前共有包括广州市精神病医院、中山大学附属肿瘤医院、广东省口腔医院等25家专科医院被设定为指定专科医院。参保人患有这些专科疾病，在指定专科医院看病同样享受普通门诊待遇。

“社区定点医疗机构名单”、“指定基层定点医疗机构”及“专科门诊医院”名单可在广州医保管理网(http://www.gzyb.net/)查询。

“一大一小”选定医院如何选呢？参保人凭医疗保险卡在定点医疗机构领取《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》(以下简称《登记卡》)，如实填写后贴于门诊病历上，并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片。选定医疗机构核对参保人资料后在照片贴上“广州医保”选点确认专用标签，同时在医疗保险信息系统上为参保人办理选点及确认手续。

选定医院后如何变更？

医保中心特别提醒:选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更“选定医院”的，参保人可以持以上变动情形的有关证明资料、医疗保险卡、带《登记卡》的病历本，到市医疗保险经办机构办理变更手续。选点变更即时起生效，参保人可按规定在新选定的医疗机构享受普通门诊统筹待遇。

关于待遇

每月最高能报销300元

职工医保参保人在社区机构或指定基层医疗机构看门诊，符合条件的医药费报销65％、其他医疗机构(含指定专科定点机构)则为50％；灵活就业医保、外来人员医保的参保人报销比例分别降10个百分点，每月最高报销限额300元。

参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自付部分，普通门诊统筹基金不再支付。

疑问咨询

市民就近到各定点医院医保办咨询，也可以到广州市医保中心各二级经办机构咨询，或拨打省、市劳动保障咨询热线电话12333咨询。

医保经办机构特别提醒，7月29日起广州市白云医保中心已正式对外服务，8月3日广州市南沙医保中心起搬至南沙区环市大道中15号南沙区社区管理局大楼202室(地铁四号线金洲站西侧)，广州市各二级经办机构均可提供各项医保服务，附近参保单位、参保人可就近办理。

热点答疑

问:长期异地就医如何享受普通门诊统筹待遇？

答:符合长期异地就医条件的城镇职工医保的在职职工或退休人员，在办理了长期异地就医审批手续后，实行普通门诊统筹医疗费按月包干，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数或上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月a2％的标准，以按月拨付到参保人的医保卡个人医疗账户中。其在本市定点医疗机构发生的医疗费用不能记账。

新办理长期异地就医的城镇职工医保参保人在办理长期异地就医审批通过的当日起，在定点医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病相关医疗费用不能办理记账结算。但在审批通过的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理。

取消长期异地就医的城镇职工医疗保险参保人在办理取消长期异地就医审批的当日起，在定点医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病相关医疗费用可办理记账结算。但在取消长期异地就医的次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。

问:享受普通门诊统筹待遇，是否所有的药费、诊疗费都可以记账？

答:参保人在选定医院普通门诊使用“普通门诊目录”范围内的项目，门诊统筹基金可按规定给予支付；使用非“普通门诊目录”范围内的项目由参保人自付。属于乙类的项目，个人仍需按规定先支付“乙类先自付费用”，再按规定比例结算。