阳光赛事保障计划——保险条款
该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

京东安联财产保险有限公司

意外伤害保险附加人身意外伤害医疗费用补偿保险条款(2020版)-京东安联财险
(京东安联)(备-普通意外保险)【2020】(附)016号
1.附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2.保险责任
在保险期间内,若被保险人遭受主合同所约定的意外伤害,并在意外事故发生之日起180日内在中华人民共和国境内(见释义8.1)(不包括港、澳、台地区)的二级以上(含二级)公立医院,或境外(见释义8.2)合法的公立医院,或保险人认可的医疗机构(见释义8.3)进行治疗,保险人按下列约定给付意外医疗保险金:
1)中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区):对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的实际医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分后,按保险单所载明的免赔额及赔付比例给付意外医疗保险金。
2)中华人民共和国境外:对于被保险人在事故发生地所在国家或地区的医疗机构进行治疗所支出的必要且合理的实际医疗费用扣除任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分后,按保险单所载明的免赔额及赔付比例给付意外医疗保险金。
3)保险期间届满被保险人治疗仍未满上述约定180天的,保险人继续承担保险期间内发生的该次意外事故的医疗责任:住院治疗者,自保险期间届满次日起计算至出院之日止,最多延长30日;门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,最多延长15日。
4)保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者全年累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时,本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。
3.责任免除
主保险合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
(一)任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,或具备下列情形/行为的,保险人不承担给付保险金责任:
1战争、军事行动、暴乱,罢工,武装叛乱或任何形式的恐怖分子行为;
2任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤或辐射;
3投保人或被保险人的故意行为;或无论被保险人当时神志是否清醒,被保险人自致伤害或自杀(自伤或自杀时被保险人为无民事行为能力人除外);
4因被保险人故意行为(见义勇为行为除外)而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
5被保险人因从事违法、犯罪的活动或因拒捕而导致的伤害;以及因遭受司法当局拘禁或被判入狱期间;
6被保险人因酗酒(见释义8.4)或受酒精、毒品(见释义8.5)、管制药品(见释义8.6)的影响而导致的意外;
7被保险人酒后驾车、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
8被保险人因精神错乱或失常而导致的意外;
9被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定病人已受该病毒感染);
10先天性畸形;
11保单生效前已存在的受伤及其并发症;
12被保险人参与任何职业体育活动或任何设有奖金或报酬的体育运动;
13被保险人于海军、空军、陆军服军役或以警察身份执行任务期间;
14非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形;
15非因意外伤害而进行的视力矫正或因矫正视力而作的眼科验光检查;屈光不正;
16妊娠、分娩(含剖腹产)、任何原因导致的流产或不孕不育及由此引起的伤害;
17被保险人任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;
18被保险人疾病、食物中毒、药物过敏、中暑、高原反应特定疾病(见释义8.8)及其并发症、潜水特定疾病(见释义8.9)及其并发症;
19一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗或心理治疗;
20任何原因导致的推拿、按摩及针灸治疗;
21根据交通事故或第三者责任事故相关的法律法规可从第三者处获得补偿的,但第三者仍未补偿的费用;
22不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用)。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
23在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;
24在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;
25在康复科、康复病床或接受康复治疗入住;或在健康中心或天然治疗所、疗养或康复院入住;
26在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心入住;
27被保险人住院体检;
28被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时;但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外。
(二)被保险人在下列期间发生的医疗费用,保险人也不承担给付保险金责任:
1被保险人进行各种车辆表演、车辆竞赛;
2被保险人置身任何飞机或空中运输工具(以缴费乘客身份搭乘民用或商业航班或参与飞行活动者除外)期间;
3)被保险人从事采矿业、地下作业、山洞作业、水上作业、五米以上高处作业的职业活动期间。
4.保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
5.保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1)索赔申请表;
2)被保险人户籍证明或者身份证明;
3)医疗机构出具的诊断书、完整的门、急诊病历、出院小结及医疗费用原始收据;
4)其它与本项索赔有关的证明文件。
6.本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
 
7.其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
8.释义
8.1境内
指中华人民共和国大陆地区,不含香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾省。
8.2境外
指中华人民共和国大陆地区以外的国家和地区,包括香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾省。
8.3医疗机构
在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上公立医院普通病房或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
在中国大陆境外(包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指保险人认可的,根据所在国家法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗,
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
本附加条款中所指医疗机构(中国境内或中国境外)不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院
8.4酗酒
指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害,或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失导致自身伤害、斗殴肇事货交通肇事。酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定。
8.5毒品
指中华人名共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
8.6管制药品
指国家指定有资格的生产企业生产,产量是规定的,严禁流失或者非法买卖的药品,包括但不限于麻醉药品,神经性药品,病毒性药品,特殊生物药品,特殊病治疗药品等。
8.7机动车
是指由动力装置驱动或牵引、在道路上行驶的、供乘用或(和)运送物品或进行专项作业的轮式车辆,以及部分游乐设施(如电动摄位车、电动滑板车、电动脚踏车等)。可分类为汽车及汽车列车、摩托车及轻便摩托车、拖拉机运输机组、轮式专用机械车和电动车等。
8.8高原反应特定疾病
指急性高原脑水肿、急性高原肺水肿、高原反应、和平原反应,其成立必须由医院相应专科医师确诊。
8.9潜水特定疾病
指潜水减压病、氮醉、及二氧化碳中毒,其成立必须由医院相应专科医师确诊。
注:该文件是PDF文件格式,需要用Adobe Acrobatr软件阅读。
如果您无法阅读,请点击这里下载并安装该软件。