阳光赛事保障计划——保险条款
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京东安联财产保险有限公司

附加急性病医疗保险条款(2020版)-京东安联财险
注册号:C00005032622020050804731
1.附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2.保险责任
在保险期间内,若被保险人突发急性病(见释义9.1),并在事故发生之日起180日内在保险人认可的医疗机构(见释义9.2)进行治疗,保险人按下列约定补偿急性病医疗保险金:
1)对于被保险人在每次事故中所支出的必要且合理的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分后,按保险单所载明的免赔额及赔付比例补偿急性病医疗保险金。
2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所承担保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以30日为限。
3)保险人所负补偿急性病医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时,本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。
3.责任免除
任何下列情形而导致的损失,或具备任一下列情形的,保险人不承担补偿责任:
1)被保险人因意外伤害身故;
2)既往病症(见释义9.3)及其并发症;
3)妊娠、分娩(含剖腹产)、任何原因导致的流产或不孕不育及由此引起的伤害;
4)被保险人任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为遭受伤害;
5)一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗或心理治疗;
6)任何原因导致的推拿、按摩及针灸治疗;
7)不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用)。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
8)在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;
9)在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;
10)在康复科、康复病床或接受康复治疗入住;或在健康中心或天然治疗所、疗养或康复院入住;
11)在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心入住;
12)被保险人住院体检;
13)被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时;但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外。
4.保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
5.保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1)索赔申请表;
2)被保险人户籍证明或者身份证明;
3)医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据;
4)其它与本项索赔有关的证明文件。
6.本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
 
7.其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
 
8.非保证续保  
本附加合同保险期间届满时,投保人可向保险人申请投保本产品,交纳保费后重新获得新的保险合同。新的合同不计算等待期。
本附加合同为非保证续保合同,投保人获得新的本合同须经保险人审核同意,请投保人投保前充分理解此产品因盈利偏离预期导致保险人停售或调整产品的可能性。保险人评估投保人的新合同申请时,有权根据医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况及被保险人年龄对费率等进行调整。在投保人接受费率调整的前提下,保险人方可为投保人办理新合同办理手续。
本附加合同保险期间届满时,如下情形保险人将不再接受投保人重新投保新单的申请:1)被保险人的年龄超过保单载明的最高重新投保年龄;2)本保险合同统一停售;3)保险人根据自身的风险评估原则,审核不同意重新投保。
9.释义
9.1突发急性病
指被保险人遭受经临床医学诊断需进行紧急治疗以避免生命或健康永久性损伤的突发病症,且在本附加合同生效之日前未曾接受治疗的急性疾病。突发急性病不包括投保前被保险人已患有的慢性病和慢性病的急性发作。
9.2医疗机构
在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上公立医院普通病房或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
本附加条款中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
9.3既往病症
指被保险人在保单生效前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
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