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京东安联财产保险有限公司

附加个人特定恶性肿瘤赴德医疗保险条款(2021版)-京东安联财险
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1.附加保险合同订立
本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)须附加于保险人主保险合同使用。除另有约定外,本附加合同的保险金受益人为被保险人本人。
2.保险责任
在保险期间内,被保险人在等待期(释义13.1)后首次出现症状且经医疗机构(释义13.2)初次确诊罹患特定恶性肿瘤(释义13.3),向保险人提出特定恶性肿瘤赴德国治疗书面申请,并经保险人授权的第三方服务提供商(以下简称“授权服务提供商”)安排提供的第二诊疗意见服务(释义13.4)确定,可前往德国的指定医院(释义13.5)进行治疗的,则对于授权服务提供商在保险人授权范围内安排被保险人在德国接受特定恶性肿瘤治疗期间所发生的必需且合理(释义13.6)的医疗费用(释义13.7),保险人在扣除约定的免赔额后,按照约定的比例向被保险人补偿特定恶性肿瘤赴德医疗保险金。
医疗费用包括诊疗费(释义13.8)、治疗费(释义13.9)、床位费(释义13.10)、膳食费(释义13.11)、护理费(释义13.12)、检查检验费(释义13.13)、药品费(释义13.14)、手术费(释义13.15)等。
本附加合同针对被保险人赴德国治疗设有累计次数限制,累计次数限制在保险单中载明。若被保险人赴德国治疗的次数达到本附加合同约定的累计次数,则保险人不再接受被保险人新的赴德国治疗的申请。
保险人累计给付特定恶性肿瘤赴德医疗保险金之和以本附加合同约定的保险金额为限,当保险人累计给付的金额达到保险金额时,本附加合同终止。
 
3.补偿原则和赔付标准
一、本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔付。对于保险人直付的费用,保险人将不再重复补偿至被保险人。
二、若投保人和保险人另有约定,则对于被保险人实际发生的医疗费用,保险人按照另行约定并在保险单中载明的条件和方式进行给付。

4.免赔额
免赔额由投保人与保险人在订立本附加合同时协商确定,并在保险单中载明。
本附加合同中所指免赔额均指年免赔额,指在本附加合同保险期间内,应由被保险人自行承担,本附加合同不予赔付的部分。被保险人从商业保险或其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
5.责任免除
主保险合同中所有责任免除条款(如适用)除第一部分的第5)条和第9)条以外,均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加合同有相抵触之处,则应以本附加合同为准。
任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,或具备下列情形/行为的,或者在下列期间的,保险人不承担补偿保险金的责任:
1)投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
3)被保险人在投保前及等待期内被确诊为特定恶性肿瘤,或出现与所患特定恶性肿瘤相关的症状(释义13.16)或体征(释义13.17)在等待期内接受检查但在等待期后确诊特定恶性肿瘤的;
4)被保险人服用、吸食或注射毒品;
5)核爆炸、核辐射或核污染、化学污染;
6)任何职业病(释义13.18)、遗传性疾病(释义13.19)或染色体异常(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)。
7)无本附加合同约定医疗机构的医生处方而自行购买的药物费用;
8)被保险人接种预防特定恶性肿瘤的疫苗、进行基因检测、鉴定特定恶性肿瘤的遗传性、接受实验性治疗(释义13.20)以及采取未经科学或医学认可的医疗手段所产生的任何费用;
9)被保险人在感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义13.21)期间所发生的医疗费用;
10)被保险人未在授权服务提供商安排的指定医院发生的任何医疗费用;
11)被保险人前往德国治疗过程中发生的非医疗费用,包括不限于交通费用、食宿费用、护照费用、签证费用、陪护人员费用等;
12)被保险人在德国治疗过程中不幸身故,遗体运回或者火化运回的费用;
13)非本附加合同约定的特定恶性肿瘤医疗费用;
14)保险人为顺利开展赴德服务,要求投保人或被保险人提供必要资料,但投保人或被保险人不配合提供导致的相关费用损失。
6.保险金额和保险费
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加合同的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,保险期间内不能进行变更。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
7.保险期间
除另有约定外,本附加合同的“保险期间”同主保险合同一致。本附加合同保险期间届满时,若被保险人已向保险人提出特定恶性肿瘤赴德国治疗书面申请,但尚未赴德国接受特定恶性肿瘤治疗,或已赴德国进行特定恶性肿瘤治疗尚未结束的,则保险人继续承担保险责任,直至被保险人首次向保险人提出特定恶性肿瘤赴德国治疗书面申请之日起的第365日。

8.不保证续保
本附加合同为不保证续保合同,保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
9.保险金的申请
一、网络医院就医:
被保险人无须向保险人提供索赔资料,由保险人认可的合作机构直接收集相应的索赔单证后,与保险人进行结算。
二、非网络医院就医:
保险金申请人向保险人申请补偿保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的有关材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担补偿保险金的责任。
(一)被保险人完整填写的索赔申请表并签名确认;
(二)被保险人的身份证复印件;
(三)监护人的身份证复印件及与被保险人的关系证明复印件(未成年人适用);
(四)既往体检报告、既往医疗病历及检查报告;
(五)本次医疗资料原件,如门诊/住院病历、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、检查检验单据、社会医疗保险结算单、第三方保险公司结算单等;
(六)其它与本项索赔有关的证明文件;
(七)若保险金申请人委托他人申请等,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
在保险人的理赔审核过程中,保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外,保险人应有权在法律允许情况下,要求尸检。此类检验费用由保险人承担。
10.病史记录
授权服务提供商有权代表保险人在索赔期间内的任何时间检查和/或调查被保险人,并可以随时提出调阅病史记录的合理需求。被保险人应当提供所有的赴德委托文件、医学报告、病历以及相关资料,并签署所有的授权文件使保险人可以获得全部完整的病史记录。

11.本附加合同效力终止
本附加合同所附属的主保险合同效力终止,本附加合同效力即行终止。主保险合同无效,本附加合同亦无效。

12.其他条款的适用
本附加合同与主保险合同不一致之处,以本附加合同为准;本附加合同未尽之处,以主保险合同为准。
13.释义
13.1等待期
等待期又称观察期或免责期,以保险单约定时间为准。等待期自本附加合同生效之日起计算,在等待期内发生保险事故的,保险人不承担补偿保险金的责任。
13.2医疗机构
在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上公立医院普通病房或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
本附加合同中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
13.3特定恶性肿瘤
指被保险人通过手术或穿刺取活组织,进行病理检查确诊罹患特定恶性肿瘤。特定恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期。特定恶性肿瘤清单,以保险单约定为准。
其中,恶性肿瘤指符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》中的恶性肿瘤-重度以下定义:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
(2)TNM分期(见8.14)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(6)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
13.4第二诊疗意见服务
基于对被保险人医疗信息和相关诊断资料的深度研究,由德国专科医疗专家提供的独立诊疗意见服务。该项目需由授权服务提供商安排提供。
授权服务商由保险人指定,保险人有调整服务商的权利。
13.5指定医院
指由保险人或授权服务提供商指定、安排被保险人前往就医或接受医疗服务的、符合德国当地法律法规要求合法设立的医疗机构。该医疗机构应有常住执业医师管理或提供医疗服务,并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医疗机构不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。
指定医院的清单可以通过保险人的官方正式渠道(包括但不限于官网)进行查询,保险人会对医院的名单进行不定期的调整。
13.6必需且合理
指发生的医疗费用需满足以下要求:
(一)符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
(二)医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
1)治疗疾病所必需的项目;
2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
3)由医生开具的处方药;
4)非试验性的、非研究性的项目;
5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目;
6)非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关。对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
13.7医疗费用
指在进行治疗过程中发生的费用,包括不限于诊疗费、治疗费、床位费、膳食费、护理费、检查检验费、药品费、手术费等。
13.8诊疗费
指被保险人门急诊或住院期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用,包括挂号费。
13.9.治疗费
指以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费,以及化学疗法(释义15.15)、放射疗法(释义15.31)、肿瘤免疫疗法(释义15.32)、肿瘤内分泌疗法(释义15.33)、肿瘤靶向疗法(释义15.34)和肿瘤质子重离子疗法(释义15.35)等费用。
13.10床位费
指被保险人使用的医院床位的费用。
13.11膳食费
指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括购买的个人用品
13.12护理费
指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
13.13检查检验费
指实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
13.14药品费
指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、与治疗疾病相关的具有德国国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及下列中药类药品:
1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血宝胶囊,红桃K口服液,十全大补丸,十全大补膏等;
2)部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等;
3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
13.15手术费
指被保险人进行本附加合同约定的手术治疗的费用。
13.16症状
指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。
13.17体征
指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。
13.18职业病
指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
13.19遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
13.20实验性治疗
指用于药物用途或外科手术、未被国际医学科研究组织普遍接受为对疾病或损伤安全、有效的医疗手段、医学设备或药物;以及处于学习、研究、测试等任何临床试验阶段的治疗、医学操作、疗程治疗、医疗设备或药物。
13.21感染艾滋病病毒或患艾滋病
指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
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