13.释义
13.1等待期
等待期又称观察期或免责期,以保险单约定时间为准。等待期自本附加合同生效之日起计算,在等待期内发生保险事故的,保险人不承担补偿保险金的责任。
13.2医疗机构
在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上公立医院普通病房或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
本附加合同中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
13.3特定恶性肿瘤
指被保险人通过手术或穿刺取活组织,进行病理检查确诊罹患特定恶性肿瘤。特定恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期。特定恶性肿瘤清单,以保险单约定为准。
其中,恶性肿瘤指符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》中的恶性肿瘤-重度以下定义:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
(2)TNM分期(见8.14)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(6)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
13.4第二诊疗意见服务
基于对被保险人医疗信息和相关诊断资料的深度研究,由德国专科医疗专家提供的独立诊疗意见服务。该项目需由授权服务提供商安排提供。
授权服务商由保险人指定,保险人有调整服务商的权利。
13.5指定医院
指由保险人或授权服务提供商指定、安排被保险人前往就医或接受医疗服务的、符合德国当地法律法规要求合法设立的医疗机构。该医疗机构应有常住执业医师管理或提供医疗服务,并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医疗机构不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。
指定医院的清单可以通过保险人的官方正式渠道(包括但不限于官网)进行查询,保险人会对医院的名单进行不定期的调整。
13.6必需且合理
指发生的医疗费用需满足以下要求:
(一)符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
(二)医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
1)治疗疾病所必需的项目;
2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
3)由医生开具的处方药;
4)非试验性的、非研究性的项目;
5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目;
6)非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关。对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
13.7医疗费用
指在进行治疗过程中发生的费用,包括不限于诊疗费、治疗费、床位费、膳食费、护理费、检查检验费、药品费、手术费等。
13.8诊疗费
指被保险人门急诊或住院期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用,包括挂号费。
13.9.治疗费
指以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费,以及化学疗法(释义15.15)、放射疗法(释义15.31)、肿瘤免疫疗法(释义15.32)、肿瘤内分泌疗法(释义15.33)、肿瘤靶向疗法(释义15.34)和肿瘤质子重离子疗法(释义15.35)等费用。
13.10床位费
指被保险人使用的医院床位的费用。
13.11膳食费
指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括购买的个人用品。
13.12护理费
指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
13.13检查检验费
指实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
13.14药品费
指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、与治疗疾病相关的具有德国国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及下列中药类药品:
1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血宝胶囊,红桃K口服液,十全大补丸,十全大补膏等;
2)部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等;
3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
13.15手术费
指被保险人进行本附加合同约定的手术治疗的费用。
13.16症状
指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。
13.17体征
指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。
13.18职业病
指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
13.19遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
13.20实验性治疗
指用于药物用途或外科手术、未被国际医学科研究组织普遍接受为对疾病或损伤安全、有效的医疗手段、医学设备或药物;以及处于学习、研究、测试等任何临床试验阶段的治疗、医学操作、疗程治疗、医疗设备或药物。
13.21感染艾滋病病毒或患艾滋病
指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。