少儿疾病保障(有医保) —保险条款

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条款目录
  • 人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款(2016版)(B款)-安心保险

    • 总则
    • 保险责任
    • 责任免除
    • 保险期间
    • 保险金申领
    • 释义
  • 附加疾病住院医疗保险条款(B款)-安心保险

    • 总则
    • 保险责任
    • 责任免除
    • 释义
  • 附加疾病门急诊医疗保险条款-安心保险

    • 总则
    • 保险责任
    • 责任免除
  • 意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款(2016版)-安心保险

    • 保险责任
    • 责任免除
    • 保险金申领
  • 人身意外伤害保险条款-安心保险

    • 总则
    • 保险责任
    • 责任免除
    • 保险金额
    • 保险期间
    • 保险人义务
    • 投被保人义务
    • 保险金申领
    • 其他
    • 释义
安心财产保险有限责任公司

人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款(2016版)(B款)-安心保险

备案编号:(安心财险)(备-普通意外保险)【2016】(附)161号

  • 总则

    第一条 本保险合同是人身意外伤害保险(以下简称“主险合同”)的附加险合同。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。本保险合同与主险合同相抵触之处,以本保险合同为准;本保险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本保险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本保险合同亦无效。
  • 保险责任

    第二条 在保险期间内,保险人按下列约定对被保险人承担给付住院津贴的责任:

    (一)被保险人在保险期间内,因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故或自本保险合同生效之日起90日后(续保者不受90日规定的限制)因罹患疾病,在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区,下同)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构住院治疗,保险人按被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内,或罹患疾病之日起180日内的实际每次住院日数,扣除免赔天数后乘以每日住院生活津贴标准给付住院津贴。

    被保险人因同一意外事故或同一疾病多次住院,前次出院与后次入院日期间隔未超过90日(含90日),视为一次住院治疗。

    (二)被保险人一次或多次领取的住院津贴日数总和以180日为限。

  • 责任免除

    第三条 因下列情形造成被保险人住院治疗的,保险人不承担给付保险金责任:

    (一)投保人的故意行为;

    (二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

    (三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

    (四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏;

    (五)被保险人接受整容手术及其它内、外科手术导致的医疗事故;

    (六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

    (七)被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;

    (八)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

    (九)恐怖袭击;

    (十)健康护理等非治疗性行为;

    (十一)被保险人因投保前已有疾病、残疾或骨折的治疗和康复。

     

    每日住院生活津贴标准

    第四条 每日住院生活津贴标准由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
  • 保险期间

    第五条 本合同的保险期间须与主险合同保险期间一致,且最长不超过1年。
  • 保险金的申请与给付

    第六条 被保险人请求给付保险金时,应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料:

    (一)被保险人的户籍证明或者身份证明;

    (二)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的入院、出院证明、诊断证明(含相关的诊断依据,骨折必须提供X线片)及病历;

    (三)被保险人银行账户信息;

    (四)其他与本项索赔相关的证明和资料。

    受益人的指定

    第七条 除另有指定外,保险金的受益人为被保险人本人。
  • 释义

    住院:指被保险人因本保险合同保险责任范围内的原因,并经二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构诊断,因临床需要必须正式办理入院手续并入住医院病房进行治疗的行为过程。不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。

安心财产保险有限责任公司

附加疾病住院医疗保险条款(B款)-安心保险

备案编号:(安心财险)(备-医疗保险)【2016】(附)179号

  • 注册编号:C00020332522016101715341

    总则

    第一条 本保险合同是意外伤害类保险(以下简称“主险合同”)的附加险合同。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。本保险合同与主险合同相抵触之处,以本保险合同为准;本保险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本保险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本保险合同亦无效。

  • 保险责任

    第二条 在保险期间内,保险人按照下述约定承担保险责任:

    (一)被保险人自本保险合同生效之日起90日后(及时续保者不受90日规定的限制)因罹患疾病,在中华人民共和国境内(不含香港、澳门、台湾地区,下同)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人对被保险人所支出的属于保险单签发地政府城镇居民基本医疗保险规定可报销范围内的合理且必要的实际住院医疗费用,按本保险合同第六条的约定,在该被保险人住院医疗保险金额范围内给付“住院医疗保险金”。

    (二)本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还从其它医疗保障制度或保险计划(城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、公务员医疗补助、任何商业保险合同等)获得医疗费用补偿,则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请“住院医疗保险金”。

    (三)被保险人发生本保险合同约定的保险事故,在保险期间届满时治疗仍未结束的,保险人继续承担本次事故的保险责任至被保险人出院之日止,但最长不超过保险期间届满之日起90日。

    (四)在保险期间内,保险人对被保险人所负给付“住院医疗保险金”的保险责任以该被保险人住院医疗保险金额为限。对被保险人单次或累计给付的“住院医疗保险金”达到该被保险人住院医疗保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。

  • 责任免除

    第三条 在下列情形下,被保险人支出的医疗费用,保险人不承担给付保险金责任:

    (一)主险合同中列明的“责任免除”事项,但“疾病”不受此限制;

    (二)被保险人投保前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复;

    (三)被保险人首次参加本保险或者非及时续保,自本保险合同生效之日起90天内罹患疾病;

    (四)被保险人罹患任何职业病、特定传染病、地方病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;

    (五)被保险人捐献或售卖身体器官为目的的医疗行为及其后遗症的治疗及康复;

    (六)当地城镇居民基本医疗保险主管部门规定的(含公费和劳保)不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用;

    (七)被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等费用;

    (八)被保险人矫形、整容、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、一般健康检查、疗养、康复治疗等行为;

    (九)被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、社区(或企业内部)医疗服务中心(站)、家庭病床、挂床等治疗;

    (十)未在二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗;

    (十一)未经保险人同意的转院治疗;

    (十二)保险合同约定的应由被保险人自行负担的每次事故免赔额。

    第四条 住院医疗保险金额是保险人承担给付“住院医疗保险金”责任的最高限额,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人、保险人如未对特定被保险人的住院医疗保险金额进行明确约定,则所有被保险人平均分配保险金额。

     

    保险期间

    第五条 本附加险保险期间与主险保险期间一致。

     

    保险金的申请与给付

    第六条 投保人、被保险人向保险人申请赔偿时,应提交作为索赔依据的证明和材料。投保人、被保险人未及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

    (一)被保险人支出住院医疗费用的,由保险金申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

    1. 保险金给付申请书;

    2. 被保险人户籍证明或者身份证明;

    3. 二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据;

    4. 保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

    (二)被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明,保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任。

    本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及城镇居民基本医疗保险时,分割单指基本医疗保险费用结算表,或当地城镇居民基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

    (三)保险金申请人因特殊原因不能提供上述证明的,则应提供法律认可的其他有关的证明资料。

    第七条 保险人按下述约定给付住院医疗保险金:

    (一)被保险人的实际住院医疗费用,如果先在当地的城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗保险等医疗保障制度下完成费用报销,则保险人对已报销金额以外由被保险人个人承担的部分,扣除保险合同约定的免赔额后,按照100%比例给付。

    (二)被保险人的实际住院医疗费用,如果未在当地的城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗保险等医疗保障制度下完成费用报销,则保险人对实际住院医疗费用,扣除保险合同约定的免赔额后,按保险合同约定的比例给付。

     

    受益人

    第八条 除另有约定外,本附加险保险金的受益人为被保险人本人。

  • 释义

    第九条 本保险合同涉及下列术语时,适用下列释义:

    (一)住院:是指被保险人因罹患疾病,经保险人指定或认可的医疗机构诊断,因临床需要必须正式办理入院手续并入住医院病房进行治疗的行为过程。不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。

    (二)及时续保:是指保险期间届满日前,经投保人与保险人协商,就承保条件达成协议,续签本合同的行为。

    (三)职业病:是指被保险人在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病范围以国家正式颁布的种类为准。

    (四)特定传染病:是指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。甲类:鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。

    (五)地方病:是指某些在特定地域内经常发生并相对稳定,与地理环境中物理、化学和生物因素密切相关的疾病。各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准。

    (六)先天性疾病:是指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

安心财产保险有限责任公司

附加疾病门急诊医疗保险条款-安心保险

备案编号:(安心财险)(备-医疗保险)【2016】(附)187号

  • 注册号:C00020332322016111108092

    总则

    第一条 在投保意外伤害类保险(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。本附加险与主险相抵触之处,以本附加险为准;本附加险未尽事宜,以主险为准。主险效力终止,本附加险效力亦同时终止;主险无效,本附加险亦无效。

    凡涉及本附加险的约定,均应采用书面形式。

  • 保险责任

    第二条 在保险期间内,被保险人因罹患疾病在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行门诊、急诊治疗,保险人按下列约定给付保险金:

    (一)对被保险人所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险人扣除本附加险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按约定给付比例给付医疗保险金。

    (二)保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期限,自保险期间届满次日起15日为限。

    (三)本附加险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本附加险合同外还从其它医疗保障制度或保险计划(城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、公务员医疗补助、任何商业保险合同等)获得门诊医疗费用补偿,则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

    (四)保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,依据本附加险对被保险人一次或者累计给付保险金达到本附加险保险金额时,本附加险保险责任终止。

  • 责任免除

    第三条 因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不负给付保险金责任:

    (一)被保险人投保前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复;

    (二)被保险人若患任何特定传染病、地方病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;

    (三)被保险人捐献或售卖身体器官为目的的医疗行为及其后遗症的治疗及康复;

    (四)当地社会医疗保险主管部门规定的(含公费和劳保),不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用;

    (五)被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等费用;

    (六)被保险人矫形、整容、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、一般健康检查、疗养、康复治疗等行为;

    (七)被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、社区(或企业内部)医疗服务中心(站)、家庭病床、挂床等治疗。

     

    保险期间

    第四条 本附加险的保险期间须与主险保险期间一致,且最长不超过1年。

     

    保险金额

    第五条 保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

     

    保险金的申请与给付

    第六条 被保险人向保险人申请赔偿时,应提交作为索赔依据的证明和材料。被保险人未及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

    (一)被保险人支出医疗费用的,由保险金申请人填写保险金给付通知书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

    1.被保险人户籍证明或者身份证明;

    2.二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书、门诊病历原件及医疗费用原始收据;

    3. 若申请人为代理人,应提供其身份证明;

    4.被保险人银行账户。

    (二)被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明,保险人在剩余医疗费用内按本附加险合同约定承担保险责任。

    本附加险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保险时,分割单指基本医疗保险费用结算表,或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

    (三)保险金申请人因特殊原因不能提供上述证明的,则应提供法律认可的其他有关的证明资料。

     

    其他

    第七条 除另有指定外,保险金的受益人为被保险人本人。

安心财产保险有限责任公司

意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款(2016版)-安心保险

备案编号:(安心财险)(备-普通意外保险)【2016】(附)089号

  • 保险责任

    第一条 在保险期间内,被保险人因遭受主险所述意外伤害事故,且自意外伤害事故发生之日起90天内,在我国境内(不包括港澳台地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗,保险人按下列约定给付保险金:

    (一)对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险人扣除保险合同中约定的免赔额后,在本附加险保险金额范围内,按约定给付比例给付医疗保险金。

    (二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以90日为限。

    (三)保险人所负给付保险金的责任以本附加险保险金额为限,依据本附加险对被保险人一次或者累计给付的保险金达到本附加险保险金额时,本附加险保险责任终止。

  • 责任免除

    第二条  因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不负给付保险金责任:

    (一)主险责任免除条款所列情形;

    (二)被保险人的健康护理等非治疗性行为;

    (三)被保险人在家自设病床治疗等;

    (四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;

    (五)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复;

    (六)未经保险人同意的转院治疗。

    保险期间

    第三条  本附加险保险期间与主险保险期间一致。

    保险金额

    第四条  本附加险保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。
  • 保险金的申请与给付

    第五条 被保险人向保险人申请赔偿时,应提交作为索赔依据的证明和资料。被保险人未及时提供有关证明和资料,导致我司无法核实证明和资料的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

    (一)索赔所需资料:

    1.保险人指定或认可的医疗机构门诊病历原件(列明用药处方)以及对应的医药费收据原件;

    2.若住院需提供保险人指定或认可的医疗机构住院的病历原件、检验报告、诊断证明、出院小结、住院医疗费用清单以及对应的医疗费收据原件;

    3.若申请人为代理人,应提供其身份证明;

    4.被保险人银行账户。

    (二)被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明,保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任。

    本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保险时,分割单指基本医疗保险费用结算表,或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

    (三)保险金申请人因特殊原因不能提供上述证明的,则应提供法律认可的其他有关的证明和资料。

    受益人的指定

    第六条 除另有指定外,本附加险保险金的受益人为被保险人本人。

    其他事项

    第七条 本附加险条款与主险条款相悖之处,以本附加险条款为准,未尽之处,以主险条款为准。

     

     

安心财产保险有限责任公司

人身意外伤害保险条款-安心保险

备案编号:注册号:C00020332312018062202042

  • 总则

    第一条  本保险合同由保险条款、投保申请、保险单、保险凭证以及批单组成,以确定投保人、被保险人和保险人的权利与义务。

     

    第二条   本保险合同的被保险人应为身体健康,能正常工作或正常生活的自然人。

     

    第三条   投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

     

    第四条  本保险合同的受益人包括法定的身故保险金受益人和伤残保险金受益人。除另有约定外,伤残保险金的受益人为被保险人本人。

  • 保障内容

    第五条   本保险会为被保险人提供如下保障:

    (一)身故保险金给付在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的;或被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,被人民法院宣告死亡的,保险人按本保险合同载明的保险金额,承担身故保险金给付责任。但若被保险人被宣告死亡后生还,保险金受领人应依法退还已领取的身故保险金。

    被保险人身故前已领有本条第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金为保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额。

    (二)伤残保险金给付在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号,标准编号为JR/T0083-2013,以下简称“《伤残评定标准》”)所列伤残程度之一者,保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额,承担伤残保险金给付责任。因事故发生导致的原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。如第一百八十日治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

    被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的伤残保险金。

  • 责任免除

    第六条   因下列原因造成被保险人身故或伤残的,保险人不承担给付保险金责任:

    (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

    (二)被保险人故意造成自伤、自残或自杀;

    (三)被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

    (四)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖宫产)导致的伤害;

    (五)被保险人因药物过敏或未遵医嘱,私自使用、涂用、注射药物造成的伤害;

    (六)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的伤害;

    (七)被保险人主动吸食或注射毒品,醉酒或受管制药物的影响;

    (八)疾病,包括但不限于猝死;

    (九)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

    (十)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

    (十一)战争、军事冲突、武装叛乱或暴乱、恐怖袭击。

     

    第七条   被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或伤残的,保险人不承担给付保险金的责任:

    (一)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

    (二)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

    (三)被保险人从事高风险运动、各种车辆表演、车辆竞赛或练习期间;

    (四)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;

    (五)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间。发生上述情形,被保险人身故的,本保险合同终止,保险人按日计算退还未满期保险费。

  • 保险金额

    第八条   保险金额由投保人与保险人双方约定,并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

  • 保险期间

    第九条   本保险的保险期间由投保人与保险人在投保时协商确定,并在保险合同中载明,最长不超过一年。

  • 保险人义务

    第十条  订立保险合同时,保险人向投保人提供的投保单应当附本格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

     

    第十一条   本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

     

    第十二条  保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

     

    第十三条  保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后尽快作出核定。

     

    第十四条  保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

     

    第十五条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

  • 投保人、被保险人义务

    第十六条  除另有约定外,投保人应当在本保险合同成立时交清保险费。保险费交清前,本保险合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

     

    第十七条  订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

    前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

     

    第十八条  被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在十日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性减低的,保险人自接到通知后,自职业变更之日起,退还变更前后职业或工种对应的保险费差额;其危险性增加的,保险人在接到通知后,自职业变更之日起,增收变更前后职业或工种对应的保险费差额。

    被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人有权解除本保险合同。如保险人因此解除合同的,本保险合同自保险人接到通知之日起次日零时保险合同解除,保险人退还未满期净保险费。

    被保险人变更职业或工种且未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的,若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的,保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金;若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人不承担给付保险金的责任,保险人退还未满期净保险费。

     

    第十九条  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

     

    第二十条  在保险期间内,投保人需变更保险合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

     

    第二十一条  被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本保险合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误,保险人按照以下规定处理:

    (一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人有权解除本保险合同,并向投保人退还未满期净保险费。

    (二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

    (三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

     

    第二十二条  投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

    上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

  • 保险金的申请

    第二十三条   保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料:

    (一)意外身故保险金:

    1.保险金给付申请书;

    2.保险金申请人的身份证明;

    3.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

    4.保险金申请人的银行账户;

    5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

    6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

    (二)意外伤残保险金:

    1.保险金给付申请书;

    2.被保险人的身份证明;

    3.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;

    4.被保险人银行账户信息;

    5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

    6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

    保险金申请人因特殊原因不能提供以上材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

  • 争议处理和法律适用

    第二十四条  因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。协商不成的,提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁。本保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

     

    第二十五条  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

    其他事项

    第二十六条  本保险合同成立后,投保人可以申请解除本保险合同,但保险金申请人已领取过本保险合同项下任何保险金的除外。保险合同成立后,保险责任开始前要求退保的,保险人退还全部保险费;保险责任开始后要求退保的,保险人按照日比例退还未满期保险费。

     

    第二十七 订立本保险合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,本保险合同无效。保险人按照日比例退还未满期保险费。

     

    第二十八条  保险合同未尽事宜依照法律规定处理。

  • 第二十九条  释义

    本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:

    一、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

    二、猝死:外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。

    三、高风险运动:指潜水、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、滑雪及保险合同载明的其他运动。

    潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。热气球运动:指乘热气球升空飞行的体育活动。攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。

    四、酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

    五、无有效驾驶证驾驶:被保险人存在下列情形之一者:1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

    2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

    3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者;放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

    4.持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

    5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

    6.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

    六、无有效行驶证:指下列情形之一:

    1.机动车被依法注销登记的;

    2.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具;

    3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

    七、未满期净保险费:

    除另有约定外,未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天的按一天计算。退保手续费率由保险人和投保人在投保时约定,并在保险单上载明。

    八、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

    九、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

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