医疗保险的保障范围及报销规定

　　1、医疗保险保障范围

　　医疗保险的保障范围：一般疾病门诊，住院，门诊特定项目

　　*门诊特定项目是指：重症尿毒症在门诊进行的透析治疗，恶性肿瘤在门诊进行的透析治疗，肾脏移植手术后在门诊进行的抗排异治疗，在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗，在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。

　　免赔责任包括：自杀、自残行为；斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致；交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的；工伤及生育；未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买；在国外或香港、澳门及台湾地区进行治疗；按有关规定不予支付的其他情形。

　　2、医疗保险报销规定

　　（1）起付线规定：　　在职员工　　　　退休员工

　　一级医院　　　　 500元　　　　　 350元

　　二级医院　　　　 1000元　　　　　700元

　　三级医院　　　　 2000元　　　　　1400元

　　即：生病在三级医院进行治疗，花费不超2000元，则社保不报，全部自付。 　

　　按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

　　一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。　

　　（2）报销比例规定：　在职员工　　　　退休员工

　　一级医院　　　　 90%　　　　　　93%

　　二级医院　　　 　85%　　　　 　 89.5%

　　三级医院　　　　80%　　　　　 86%

　　即：生病在三级医院进行治疗，花费在2000元以上，则社保报80%，自付20%。 　　

　　（3）重大疾病补助规定：

　　A.社保没有重疾范围，按实际花费的医疗费用来划分重疾和普通疾病。

　　B.划分标准即重疾起付线为：上年度本市职工年平均工资的4倍，以目前水平计约15万元，即住院医疗费用超过了15万，则列入重疾社保保障范围。

　　C.15万以内的花费按普通医疗的规定报销。15万以上再花费10万，则此10万内实报实销90%，自付10%。25万以上再花费5万，则此5万内实报实销95%，自付5%。重疾社保保障额度封顶线为15万。

　　（4）门诊特定项目报销规定：

　　第一、二、三项，按终身累计起付标准为1000元；

　　第四项，按每保险年度累计起付标准为2000元；

　　其他项目的起付线为上年度本市职工年平均工资的10%（退休为7%）；

　　超出起付线的门诊费用报销，同上述普通住院报销的规定。

　　补充阅读：医疗保险如何使用？医疗费如何报销？