各类住院诊疗业务定点医疗机构年度考核不合格，整改期间会停医保

今后，各类住院诊疗业务定点医疗机构（以下简称“定点医院”）年度考核结果将与诚信单位评定、服务协议续签、考核保证金扣拨以及医疗费总额控制预决算挂钩了。昨天，《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构考核办法》下发，进一步明确了定点医院考核内容、标准等考评办法。
依据评分标准分类考核

我市驻市南区、市北区、李沧区、城阳区、崂山区、黄岛区范围内承担社会医疗保险的“定点医院”均在考核范围内，即墨市、胶州市、平度市、莱西市可参照执行。市人力资源和社会保障行政主管部门会同社会保险经办机构对定点医院执行社会医疗保险管理规定和履行社会医疗保险服务协议情况，按年度进行考核评定。

考核内容由“医保管理考核”和“绩效目标考核”两部分组成。“医保管理考核”主要考核定点医院每年度执行医保政策规定、履行医保服务协议的情况；“绩效目标考核”主要考核定点医院每年度各项客观指标的完成情况。年度考核总分为100分，“医保管理考核”和“绩效目标考核”各占50%。其中，“医保管理考核”采取普遍检查、重点检查、结算审核、网络监控、年终检查等多种方式相结合的办法，对通过各种方式查实的问题记录在案，全部纳入年度考核；“绩效目标考核”是指医保结算年度结束后，从结算系统中调取各项年度绩效目标的完成数值以及卫计部门对定点医院的考核指标数值，依据评分标准进行考核。

同时，我市还将根据定点医院总体规模、性质、承担基本医疗保险服务总量的情况，对定点医院实行分类考核，同类医院之间的具体考核方式与标准相一致。

整改期间暂停医保结算

我市规定，年度考核结果与诚信单位评定、服务协议续签、考核保证金扣拨以及医疗费总额控制预决算挂钩。

其中，考核得分在80分及以上的，根据考核得分排序，按照不超过全市定点医院总数20%的比例评定年度诚信A级单位，给予一定奖励，并择优推荐省级AA级AAA级定点医疗机构。考核得分在80～ 60分（含60分）之间的，按照每低1分扣减1.5%的标准扣拨定点医院考核保证金。考核保证金基数按当年度各月份拨付定点医院的医保统筹金总额的10%计算。考核得分在60分以下的，全额扣除定点医院考核保证金。限期整改1~2个月，整改期间暂停医保结算，待整改到位并通过社会保险经办机构验收后恢复医保结算；整改不到位的，中止或不再签订新年度医疗服务协议，停止医保业务。

此外，我市还将具体规定“医疗保险管理考核”结果与“绩效目标考核”结果与医疗费总额控制年终决算以及下一年度总额控制指标预算挂钩的办法。

藏匿转移伪造资料将扣分

定点医院应积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造资料，不得以任何借口干扰、阻挠检查考核工作。对藏匿、转移、伪造检查资料的，所查项目得分全部扣除；对干扰、阻挠考核工作的，视情节适当扣减考核分数。定点医院在考核年度内积极配合开展医保工作并起到模范带头作用，或者主动创新医保管理措施并取得良好管理绩效的，可在年度考核时视情给予适当加分。定点医院在考核年度内经查实存在严重违规行为的，两年内不得评定为诚信A级单位。定点医院对年度考核结果有异议的，可于考核结论送达后3个工作日内申请复查。逾期不申请复查的，视为同意。