盘点医改：公立医院改革的困局与谜团

“新医改方案”公布快一年了，可是新医改的进展却不容乐观。在一周年之际，盘点一下还是必要的。

很多人把医改想得很复杂。其实，无论怎么说，医疗就是一种服务。既然是一种服务，那么一定有服务埋单者和服务提供者，公共政策研究者一般称之为“需方”和“供方”，而有关改革也就分为“需方改革”和“供方改革”。

需方改革就是通过何种制度和机构来为医疗服务付费的问题，即医疗保障体系的改革。所谓“看病贵”，要靠需方改革来解决，即人人参加医疗保险，最后看病治病时由医保机构来支付大部分医药费用。医疗服务如果由患者直接来埋单，问题就会成堆，因为医疗服务的费用风险是难以预测，而且还存在着买卖双方信息不对称的问题。这同其他服务很不一样，例如教育，尽管优质教育服务收费也很高，但是人们将在何时接受何种教育并支付大体多少费用，多少还能预测出来并加以规划。

供方改革就是医疗机构改革的问题，这主要针对的是“看病难”的问题。改革的目标就是增加医疗服务的供给，让各种各样的医疗机构形成有效、有序的竞争，最终形成医疗机构争相为老百姓提供高性价比服务的格局。倘若供方太少，医疗机构独此一家或几家，老百姓看病治病自然是难上加难。

总体来说，在供需两个方面，中国新医改的进展呈现严重的不平衡性。需方改革，也就是医疗保障体系的健全，正在稳步前行。与之相比，医疗体制的供方改革，尤其是公立医院改革，却裹足不前。

其实，供方改革并不限于公立医院改革。公立医院的改革成为供方改革的核心，原因有两点：其一，公立医院在中国的医疗服务体系占据主宰地位，公立医院不改革，医疗服务就无从改善；其二，公立医院改革与否还制约着民办医院的生存空间。

很多人认为，既然公立医院改革艰难，那么整个供方改革不妨从放开民间资本进入医疗领域开始做起，让新兴的民办医院成为鲶鱼，刺激公立医院进行改革。简单地说，放开增量，不动存量。

我赞成这一思路，现在也似乎很少有人公然反对这一思路。这一思路不仅载入了“新医改方案”，而且各地的新医改实施方案都在这一点上做了一些文章。 

实际上，这正是国有企业改革的成功经验之一，即所谓的“增量改革”。在二十多年前，当国有企业改革面临困境之时，大批民营企业的兴起和壮大改变了中国经济的基本格局，同时也迫使国有企业进行转型。

但这种改革路数在医疗等领域似乎并不灵光。事实上，发展民营医疗机构的思路很早就进入了政府文件，可惜很多年过去了，不但鲶鱼没有，就连有一定个头儿的草鱼、鳟鱼、鲈鱼也不多。民营医疗机构大多是小鱼，教育领域也类似。造成这种局面的原因很多，但简单说，重要的因素有二：其一，与一般竞争性经济领域不同，在医疗和教育领域，民办服务提供者兴起、壮大并发展的时间较长，对优良生长环境的依存度更高；其二，如果国家与公立机构的关系不改革，公立机构在诸如医疗和教育这样的公共服务领域会产生挤出效应，民办机构的生存空间极其狭窄，很难发展壮大。

因此，医疗服务体系改革的核心，还是公立医院的改革。 

公立医院的“去行政化”：

与虎谋皮？

然而，同医保改革方向与措施的明确性相比，“新医改方案”在公立医院的改革上却出现了两种思路并存的现象：一种是走向法人化，另一种是回归行政化。

其实，众所周知，同所有的事业单位一样，中国公立医院的组织和制度模式就是行政化。公立医院与卫生行政部门形成上下级行政关系。这种体制造成的最大问题就是“管办不分”，即公立医院的主办者和监管者不分，于是出现了运动员的上级兼做裁判员的荒谬现象。医疗服务领域中监管不力、不公的根源就在此。在管办不分的制度结构中，民营医院自然无法与公立医院展开公平的竞争，这就是民营医院在中国只能是小鱼的根本原因。

因此，“去行政化”，即推动公共服务的主办者与监管者分开，很早就成为整个事业单位改革的核心。可惜，这一原则的落实却异常艰难。“新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，但却没有给出“去行政化”这一提法。

所谓“去行政化”，要害就是推动公立医院走向法人化。在法人化的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，解除上下级隶属关系。公立医院成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有法律（民事和刑事）责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而没有行政级别的高低上下之分。

所有医院均建立规范的法人治理结构，即理事会+院长负责制。理事会是其核心，由医院的重要利益相关者代表（包括投资方、从业者、消费者或公众、供货商等）组成，负责战略管理。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表，进入理事会。医院的管理人员，尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。所有管理人员，从干部身份转型为职业经理人。

公立医院的去行政化或法人化，表面上是改变了医院的组织和制度结构，但根本上是改变了政府与公立医院的关系。如果以体育来比喻，政府的职能是制定赛事本身的一整套游戏规则并且在某些时候担当赛事的组织者。所谓“游戏规则”，就是制度。众所周知，如果游戏规则合理，再加上赛事组织得有条不紊，体育比赛就会精彩纷呈，而那些竞争实力强者便有很大的机会脱颖而出，而具有一定实力者也有机会爆冷。很显然，无论是赛事游戏规则的制定者和组织者，都没有必要去操心具体运动队伍的实力提升。

同样的道理，在医疗领域，政府没有必要操心医院的质量提升和服务改善，而是应该把全部的注意力放在制度建设。把制度搞对了，亦即游戏规则合理了，质量高、服务好的医院能获得极大的好处（例如声誉和收入），它们自然就会像杰出的运动员一样自觉努力地提升自身的实力。将政府政策与组织管理混为一谈，这是当前公共政策普遍存在的问题之一。与公立医院改革相关的政府改革林林总总，其中，有金钱关系、行政上下级关系、医院行为的管制等等。