保监会下发《办法》 规定大病医保市场准入退出条件

　　自从去年8月30日六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，“大病医保”逐渐为世人所熟知。

　　《意见》对城乡居民大病保险如此定义：在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

　　实施一年

　　“由于中央政府比较重视，自从去年六部委联合下发《意见》后，各地方在大病医保的推进力度上还是很大的。”南开大学经济学院保险学系教授朱铭来如此评价大病保险近一年来的成果。

　　据了解，大病保险自启动以来，已经在全国21个省的84个地区试点，截至今年6月底，覆盖人数超过2亿人。未来大病医保覆盖的人数可能超过10亿人。从保障程度来看，尽管各地对大病医保制定的报销比例不一，但都高于国家限定的50%，部分地区超过90%，不少地区甚至没有设定报销额度上限。

　　各地纳入大病医保的疾病范围也在不断拓宽，达到20种甚至更多。从统筹层次来看，青海、山东等省份率先实现全省范围内统筹，内蒙古、广东、福建、浙江等地则先在部分市(县)试点。

　　在商业保险公司的参与方面，保监会下发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，从偿付能力、资产(本)规模、专业条件等多方面规定了大病医保的市场准入退出条件，目前共有34家保险公司获得经营资质，其中人身险公司和财产险公司各占一半。

　　不过，朱铭来坦言，由于实施时间并不长，所以对大病医保的“绩效”考核下结论还为时过早。然而，大病医保面临的一些问题却已经渐渐浮出水面。“去年保监会一位领导带领一个大病医保的项目团队做课题研究的时候，就担心可能存在保险公司恶性竞争，因为保险行业向来容易出现价格大战，通过对今年上半年各地方运作的观察，他们发现，在一些地方政府的招标过程中，的确出现了恶性竞争。保险公司的投标本应该是根据发病概率、医疗费用、人口规模等等综合因素做出科学测算，但是很多保险公司为了抢占市场，基本是拍脑门决定。一些长期经营健康险、资质不错的专业健康险公司反而在竞标中败下阵来。”朱铭来介绍说。尤其是在新农合医保的招标中，由于各地方的卫生主管部门之前缺乏相关的管理团队和经验，更容易出现这一现象。

　　“在前端定价不严谨的情况下，当大规模赔付到来时，保险公司有可能通过压低赔付比例的方法达到财务平衡，这就可能造成社会不稳定。”朱铭来提醒说。当然，也有一些保险公司担心经营前景不乐观，因此在一些地方大病医保的招标中也出现流标现象。

　　商保角色

　　今年年初，时任上海市副市长的沈晓明在接受媒体采访时表示，上海暂时不考虑在大病医保中引进商业保险。然而，根据《意见》规定，大病医保需要采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

　　社会管理职能市场化运作所做的尝试其实是大势所趋。美国CAS保险精算公司合伙人、北美精算师张明认为，之所以交给商业保险公司运作，是由于商业保险公司更具有专业优势，可以提高运作效率。“国内的商业保险公司在住院医疗保险产品的设计方面也积累了不少经验，今年6月份，国内第一套人身保险业重大疾病经验发生率表通过评审，也为产品设计提供了更加科学的依据。”

　　上海市的态度却颇值得玩味。事实上，在大病医保试点之初，各方面关于商业保险公司在大病医保中所发挥的作用就持有不同意见。今年5月份，在中国医疗保险的一次研究会上，一位中部省份的地方社保局局长就抱怨说，早些年在试点城镇职工的大病统筹保险时，一开始他们也是交由商业保险公司承保，但是随着社保机构管理水平的逐步提高，他们发现商业保险公司的要价过高。于是再次招标的时候降低定价，但是商业保险公司就抱怨没有盈利。如今，中央要求大病保险必须交由商业保险公司承办，他们认为应该根据各地方社保系统经营管理能力，具体问题具体分析。

　　事实上，由于《意见》规定“遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率”，保险公司真正市场化的空间并不大。“地方政府给出覆盖人口、基金余额、报销比例，再加上封顶线等条件，保险公司在框架里设计产品，约束条件相对比较多。”朱铭来认为。

　　据朱铭来介绍，城镇职工大病统筹医疗试点商业保险公司承保时出现了“一年赚，两年平，三年赔”的现象。“之所以这样，是因为一开始大家对于大病统筹并不太熟悉，过一两年赔付水平就上来了。“聪明”的商业保险公司就选择在第三年终止合同，希望这种现象不会发生在大病医保上。”事实上，此次《意见》中也规定，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，合作期限原则上不低于3年。

　　尽管保监会的相关文件和《意见》都要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，但是在短期内能否实现也是一个问题。此前某地方城市为了提高保障程度，采取从商业保险公司购买的方式实现了全民意外险覆盖。但是不少市民抱怨报销程序繁复而且需要全额垫付。“在相关的信息系统没有实现对接的情况下外包给商业保险公司，它们的服务管理能力能否跟得上是个很大的问题。因此，在招投标过程中应该选择在技术投入跟得上、数据系统对接有经验的大公司。”朱铭来认为。

　　异地结算

　　事实上，大病保险之所以交由商业保险公司运作的另外一个政策意图是希望能够提高统筹层次。由于现行的基本医疗保险是属地管理，多以市县为统筹单位，层次较低，而商业保险公司的管理模式是总━分公司式，希望交由商业保险公司运作这种模式可以打破基本医疗保险的地区分割。然而，由于尚未实现异地结算，这也就成了伪命题。尽管《意见》鼓励探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力，但目前绝大部分大病保险试点还是在市(地)级统筹。

　　根据保险的大数法则，提高资金的统筹层次可以更好地降低风险，另外，随着城镇化加快，大批农民工进城，尤其是一些劳务输出大省(市)出现基金结余，而劳务输入城市的医疗需求增加，因此近年来关于医疗保障异地结算的呼声也越来越高，一些试点城市也已经开始尝试。今年7月份，《黑龙江保监局关于规范发展黑龙江保险业的意见》发布，根据要求，大病医保将实现“一站式”服务和异地结算服务。同时，新农合全国医保平台也在一些省份开始试点。

　　不过，实现异地结算，提高统筹层次最主要的困难不是在技术层面，而是在医疗资源分布的不合理上。“优质医疗资源集中在大城市，一些不发达省份的城镇居民和新农合医疗基金结余较高，真实状况并不是其管理水平有多高，而是当地医疗资源较差，很多病人宁愿选择自费去京沪这样的城市看病。所以，一旦实现异地结算，一些具有优势医疗资源和劳动力输入城市的基金消耗可能会加速。”朱铭来认为。经济发展水平较高的城市，城乡居民基本医疗保障并轨，经过近年不断调整，基本医疗保障的水平已经相对较高，在此基础上再实施大病医保，基金的资金压力就比较大。

　　事实上，医保基金的捉襟见肘已经从优质医疗资源丰富、基金管理水平高因而结余较少的地区体现出来了。此前传闻上海医保基金统筹部分透支，不过官方予以否认。《意见》规定大病医保的资金来源是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。对于这些地区，意味着要么延迟推出大病医保试点，要么提高城镇居民医保和新农合的筹资标准。此外，为了防止出现大病医保资金不堪重负，一些地方在试点文件中规定了赔付的上限额。