城镇居民医保和新农合“并轨”启动建立城乡居民基本

　　城乡居民大病医疗保险今年将开始试点，报销病种可从新农合的22类重大疾病开始起步。

　　近日新疆维吾尔自治区医改办召开自治区城乡居民大病保险工作新闻发布会，对经自治区人民政府同意的《自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案(试行)》进行了发布、解读。

　　城乡居民大病保险是一项新的制度设计，当城镇居民医保参保人员、新农合参合人员发生高额医疗费用时，在基本医疗报销基础上，对其需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿。再次补偿实际支付比例不低于50%。

　　2013年，将率先在塔城地区、阿勒泰地区、乌鲁木齐市、阿克苏地区、克州进行试点。

　　哪些大病病种可以享受再次补偿?实施方案中提及 各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

　　自治区医改办副主任、自治区卫生厅党组书记殷宇霖说，这是指各试点地区结合实际情况可以继续执行新农合22类重大疾病的大病补偿政策。

　　目前，新农合22类重大疾病的补偿，采取从新农合基金提取10%左右的资金作为大病统筹基金，主要用于参合人员患特殊22类重大疾病和发生高额医疗费用的补偿。对符合大病保障的参合患者，按新农合基金承担70%，大病统筹基金按照30%比例予以补偿。

　　据悉，城乡居民大病保险，是自治区把医改持续推向深入的一项重要部署。医改四年来，自治区全民基本医保制度的框架已经建立，但大病保障仍然是个 短板 ，城乡居民因病致贫、因病返贫的现象时有发生，为使绝大部分人不会因为疾病陷入经济困境，故开展城乡居民大病保险。

　　当日发布会结束后，城乡居民大病保险政策解读培训班随即开班，此后，试点地区医改办将制定各地相关办法。5个试点地区114.43万城镇居民参保人员、292.17万新农合参合人员将率先享受此项政策。

　　22类重大疾病

　　儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。

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　　超医保目录，合规费用可再次报销

　　实施方案表示，城乡居民大病保险 对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿 ，什么是 合规医疗费用 ?自治区发改委党组书记杜鲁坤 托乎提说，方案中明确规定了，合规医疗费用是指实际发生的合理医疗费用，也就是说，非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。

　　他说，对于调研中反映出的过度医疗、大检查等问题，实施方案还提出了可规定不予支付事项，各地可从 各类器官、组织移植的器官源及组织源;人工器官和体内置放材料，超过社会医疗保险限量价规定;新型昂贵的特殊检查 等方面设定不予支付内容。不予支付的内容可视为不合理费用。

　　个人花费上浮，报销比例随之上浮

　　实施方案表示，城乡居民大病保险 原则上在支付范围内的费用，报销不设最高支付限额 。那怎样确定报销比例?起付标准是多少?

　　自治区医改办副主任、自治区人社厅副厅长刘长江说，按医疗费用高低分段制定支付比例，重点解决个人负担过重的问题，比如癌症、尿毒症患者，医疗费用很高，制度设计中会对重症患者、困难人群给予倾斜，个人花费额度如果上浮，报销比例也会梯度随之上浮。

　　至于起付标准，以上一年度当地城乡居民人均可支配收入、农牧民人均纯收入为参考。目前，合规支付范围内是不设上限的，但是对治疗有效的营养补品、进口高额器械等不适用这个办法。

　　举例说明

　　住院花12.4万元，报销近9万

　　对于城乡居民大病保险实行以后，参保(合)人员将享受到的实惠，自治区医改办副调研员李林玉举了例子说明。

　　阿克苏市居民加萨，55岁，心脏病患者，2012年6月在新疆医科大学第一附属医院住院治疗，住院21天，住院费用开支情况：药品96208元、床位费2008元、诊疗项目10450元、进口材料7800元、全自费项目8100元、总费用124566 元。

　　如果基本医保报销(总金额-起付线-个人自费) 60%即(124566-500-10030) 60% =68421.6元，加萨本次住院需个人承担56144.4元。

　　若再享受城乡居民大病保险报销，假设报销比例55%，起付标准是1万元，那加萨可报销(个人承担-不予支付-起付线) 55% ，即(56144.4-7800 进口材料-10000) 55%=21089.4元。

　　在基本医疗报销基础上，其需个人负担的合规医疗费用享受再次补偿。再次补偿实际支付比例不低于50%，且上不封顶。这提高了参保（合）人员的医保待遇，减轻了他们的医疗经济负担。