第一条  合同构成

附加学生幼儿定期寿险合同（以下简称“本附加险合同”）附加于学生幼儿短期意外伤害保险合同（以下简称“主险合同”）。本附加险合同由保险单和其他保险凭证、所附条款及主险条款、投保单及其他投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

“附加学生幼儿定期寿险”简称“附加学生幼儿定寿”。

第二条  合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。

第三条  投保条件

主险合同的被保险人，可成为本附加险合同的被保险人。

第四条 保险责任

在保险期间内, 被保险人自本附加险合同生效之日起90日后（经本公司同意后再次投保者不受本款90日等待期的限制）因疾病身故或因疾病全残的，本公司给付保险金额全数，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

第五条  责任免除

因下列情形之一，导致被保险人身故或全残的，本公司不负给付保险金责任：

一、主险合同列明的“责任免除”事项；

二、被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外。

发生以上情形之一，导致被保险人身故或全残的，本公司对该被保险人的保险责任终止，并退还相应的现金价值。

第六条  保险期间

本附加险合同保险期间为1年，以保险单所载为准。

第七条  保险金额和保险费

一、本附加险合同的保险金额由合同当事双方约定。

二、为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

三、投保人应于投保时一次性支付全部保险费。

第八条  受益人

一、疾病身故保险金受益人：适用主险合同身故保险金受益人有关约定。

二、除另有指定外，疾病全残保险金受益人为被保险人本人。

第九条  保险金申请

在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

一、保险合同或其他保险凭证；

二、申请人的有效身份证件；

三、如被保险人因疾病身故，须提供卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

四、如被保险人因疾病全残，须提供卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书；

五、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十条  保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十一条  司法鉴定

若保险金申请人与本公司对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合。

第十二条  诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为5年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

第十三条  投保人解除合同的手续及风险

如投保人申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

一、保险单或其他保险凭证；

二、投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。

投保人解除合同会遭受一定损失。

第十四条  其他事项

一、有关“明确说明与如实告知”、“本公司合同解除权的限制”、“保险事故通知”、“联系方式变更”、“合同内容变更”和“争议处理”等事项，适用主险合同相应条款。

二、主险合同终止时，本附加险合同同时终止。

第十五条  释义

本公司：指中国太平洋人寿保险股份有限公司。

再次投保：投保人在合同终止日后30日内提出继续投保申请且经本公司同意的，为再次投保；投保人在合同终止日后第31日起提出继续投保申请的，视作首次投保。

全残：本附加险合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：

(1)双目永久完全失明的（注①）；

(2)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；

(3)一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；

(4)一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；

(5)一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；

(6)四肢关节机能永久完全丧失的（注②）

(7)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注③）；

(8)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注④）。

全残的鉴定应在治疗结束之后，由二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）进行。

注：

①失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5 度，并由有资格的眼科医生出具医疗诊断证明。

②关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

③咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽活动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

④为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

现金价值：指本附加险合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值＝本附加险合同的保险费×80％×（1－n/m），其中n 为本附加险合同已生效天数，m 为本附加险合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。

保险金额：本公司承担给付保险金责任的最高限额。

有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。

第一条  合同构成

附加学生幼儿短期住院医疗保险合同（以下简称“本附加险合同”）附加于学生幼儿短期意外伤害保险合同（以下简称“主险合同”）。本附加险合同由保险单和其他保险凭证、所附条款及主险条款、投保单及其他投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

“附加学生幼儿短期住院医疗保险”简称“附加学生幼儿短期住院”。

第二条  合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。

第三条  投保范围

主险合同的被保险人，可作为本附加险合同的被保险人。

第四条  保险责任

一、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后（经本公司同意后再次投保者不受本款90日等待期的限制）初次患疾病，在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的免赔额和给付比例给付保险金：

(一)住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用。

(二)重大疾病门诊医疗费用：被保险人因白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤就诊产生的门诊治疗费用以及慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗费用和肾移植手术后的抗排异药物费用。

二、被保险人因疾病或意外伤害而住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担本条第一款所列的保险责任，其中疾病住院治疗最长可至保险期间届满之日起第30日止，意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第180日止。

三、在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生本附加险合同保险责任范围内的保险事故，本公司均按规定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

第五条  责任免除

因下列情形之一，导致被保险人发生治疗的，本公司不负保险金给付责任：

一、主险合同列明的“责任免除”事项；

二、本附加险合同生效前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病,以及合同生效之日起90 天内发生的疾病；

三、被保险人患先天性疾病、先天性畸形；

四、被保险人患精神病、精神分裂症及进行美容整形手术、矫形、变性手术治疗；

五、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

六、被保险人的一般健康检查或疗养、康复，以及以捐献身体器官为目的的医疗行为。

发生以上情形之一，导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，并退还相应的现金价值，如已发生保险金给付，本公司不退还相应的现金价值。

第六条  保险期间

本附加险合同的保险期间为1 年，以保险单所载为准。

第七条  保险金额和保险费

一、本附加险合同的保险金额由合同当事双方约定。

二、投保人应在投保时一次性支付全部保险费。

第八条  受益人

除另有指定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第九条  保险金申请

在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

一、保险合同或其他保险凭证；

二、申请人的有效身份证件；

三、如被保险人因意外伤害住院治疗，须提供公安等部门出具的意外伤害事故证明；

四、卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有病理检查、化验检查、血液检查及其它诊断报告的疾病诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票、住院医疗费用结帐明细清单等；

五、转院治疗者须提供转出医院的转院证明；

六、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十条  保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5 日内作出核定；情形复杂的，在30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10 日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十一条  诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

第十二条  适用主险合同条款

有关“明确说明与如实告知”、“本公司合同解除权的限制”、“保险事故通知”、“联系方式变更”、“合同内容变更”和“争议处理”等事项，适用主险合同相应条款。

第十三条  投保人解除合同的手续及风险

如投保人申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

一、保险单或其他保险凭证；

二、投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。已发生过保险金给付的，本公司不退还保险单的现金价值。

投保人解除合同会遭受一定损失。

第十四条  医疗费用收据

被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向本公司提交相关住院病历记录及所住医院签发的住院医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出住院医疗费用的全额时，索赔申请人可以书面形式向本公司申请发还收据原件。本公司在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

第十五条  费用补偿型医疗保险的给付限额

本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。

第十六条  其他事项

一、急、危、重病人就诊不受本附加险合同约定的医院等级的限制，但经急救病情稳定后，须转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，否则，本公司对被保险人在非本附加险合同约定等级医院的诊疗将不承担保险责任。

二、主险合同终止时，本附加险合同同时终止。

第十七条  释义

本公司：指中国太平洋人寿保险股份有限公司。

住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及其他不合理的住院。

再次投保：投保人在合同终止日后30日内提出继续投保申请且经本公司同意的，为再次投保；投保人在合同终止日后第31日起提出继续投保申请的，视作首次投保。

疾病：被保险人在本附加险合同生效后初次发现的疾病。

现金价值：指本附加险合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值＝本附加险合同的保险费×70％×（1－n/m），其中n为本附加险合同已生效天数，m为本附加险合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。

保险金额：本公司承担给付保险金责任的最高限额。

有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5日内无法确定，需要进一步核实。

给付比例：给付比例由投保人和本公司以下列比例表为基础在投保时约定。

1000元以下（含1000元）部分 55％

1000元至5000元（含5000元）部分 65％

5000元至10000元（含10000元）部分 75％

10000元至30000元（含30000元）部分 85％

30000元以上部分 95％

第一条  合同构成

学生幼儿短期意外伤害保险合同（以下简称“本合同”）由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单及其他投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

“学生幼儿短期意外伤害保险”简称“学生幼儿短期意外”。

第二条  合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。

第三条  投保条件

凡年满3周岁，身体健康、能正常学习和生活的学生及幼儿，可作为本合同的被保险人。

第四条  保险责任

一、意外伤害保险责任（基本保障）

（一）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，导致身故或伤残的，本公司按以下规定给付保险金：

1、被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，或被保险人因意外伤害、自然灾害被人民法院宣告死亡的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金。

2、被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。

（二）本公司对每一被保险人给付身故保险金及残疾保险金的金额总和以保险单所载意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，本公司对该被保险人的上述各项保险责任终止。

二、意外伤害门（急）诊医疗保险责任（可选保障）

（一）被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗，本公司对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，按投保时双方约定的免赔额及赔付比例予以补偿。

（二） 被保险人在保险期间内因意外伤害进行门（急）诊治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担意外伤害门（急）诊医疗保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第30天止。

（三）本公司对每一被保险人所负的意外伤害门（急）诊医疗保险金给付责任以保险单所载意外伤害门（急）诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害门（急）诊医疗保险金额时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。

三、意外伤害住院补贴保险责任（可选保障）

（一）被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，本公司按其实际住院天数以及投保时双方约定的日补贴金额给付意外伤害住院补贴金。

（二）被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，本公司继续给付意外伤害住院补贴金，最长可至意外伤害发生之日起第180日止。

（三）本公司对每一被保险人给付意外伤害住院补贴金的最高天数为180天，一次或累计给付天数达到180天的，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。

四、投保时双方应约定从下述两种责任范围中选择一种，本公司依约定计收保险费：

 （一）校园内责任：本公司仅对被保险人于校园内及参加学校组织的活动过程中遭受的意外伤害承担保险责任。

（二）完全责任：本公司对被保险人承担的保险责任不以校园内或学校组织的活动过程中为限。

第五条  责任免除

对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

四、被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；

五、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

六、被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

七、被保险人因精神疾患导致的意外；

八、被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；

九、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药的除外；

十、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；

十一、被保险人因意外伤害、自然灾害以外的原因被法院宣告死亡的；

十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

十三、核爆炸、核辐射或核污染；

十四、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用；

十五、被保险人体检、疗养、康复治疗。

发生以上情形之一，导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还相应的现金价值，如已发生保险金给付，本公司不退还相应的现金价值。

第六条  保险期间

本合同的保险期间为1年，以保险单所载为准。

第七条  保险金额和保险费

一、本合同保险金额由合同当事双方约定。

二、为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

三、投保人应在投保时一次性支付全部保险费。

第八条  明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第九条  本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30 日不行使而消灭。

第十条  受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

三、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

除另有指定外，本合同残疾保险金、意外伤害门（急）诊医疗保险金和意外伤害住院补贴金的受益人为被保险人本人。

第十一条  保险事故通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十二条  保险金申请

在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

一、保险合同或其他保险凭证；

二、申请人的有效身份证件；

三、公安等有权部门出具的意外伤害事故证明；

四、如被保险人因意外伤害身故，须提供卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

五、如被保险人因意外事故、自然灾害被宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡判决书；

六、如被保险人因意外伤害伤残，须提供卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；

七、如被保险人发生意外伤害医疗，须提供由卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其它诊断报告的诊断证明书、病历、医疗费用原始发票等；

八、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十三条  保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十四条  诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

第十五条  医疗费用收据

被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向本公司提交相关病历记录及医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时，索赔申请人可以书面形式向本公司申请发还收据原件。本公司在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

第十六条  补偿原则

本合同中的意外伤害门（急）医疗保险责任适用补偿原则。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其它保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付意外伤害门（急）诊医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。

第十七条  意外医疗注意事项

急、危、重病人不受本合同约定的医院级别的限制，但经急救情况稳定之后，应转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，否则，本公司对被保险人在非本合同约定级别医院的诊疗将不承担保险责任。

第十八条  司法鉴定

若保险金申请人与本公司对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合。

第十九条  联系方式变更

投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给投保人。

第二十条  合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第二十一条  投保人解除合同的手续及风险

如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

一、保险单或其他保险凭证；

二、投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。已发生过保险金给付的，本公司不退还保险单的现金价值。

投保人解除合同会遭受一定损失。

第二十二条  争议处理

合同争议解决方式由投保人和本公司在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第二十三条  释义

本公司：指中国太平洋人寿保险股份有限公司。

意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。“猝死”是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

保险金额：本公司承担给付保险金责任的最高限额。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。

现金价值：指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值＝本合同的保险费×70％×（1－n/m），其中n 为本合同已生效天数，m 为本合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。

有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5个工作日内无法确定，需要进一步核实。

附件：

人身保险伤残评定标准

中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布

二零一三年六月八日

目录

  1 神经系统的结构和精神功能

     1.1 脑膜的结构损伤

     1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

     1.3 意识功能障碍

  2 眼，耳和有关的结构和功能

     2.1 眼球损伤或视功能障碍

     2.2 视功能障碍

     2.3 眼球的晶状体结构损伤

     2.4 眼睑结构损伤

     2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

     2.6 听功能障碍

  3 发声和言语的结构和功能

     3.1 鼻的结构损伤

     3.2 口腔的结构损伤

     3.3 发声和言语的功能障碍

  4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

     4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

     4.2 脾结构损伤

     4.3 肺的结构损伤

     4.4 胸廓的结构损伤

  5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

     5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

     5.2 肠的结构损伤

     5.3 胃结构损伤

     5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

     5.5 肝结构损伤

  6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

     6.1 泌尿系统的结构损伤

     6.2 生殖系统的结构损伤

  7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

     7.1 头颈部的结构损伤

     7.2 头颈部关节功能障碍

     7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

     7.4 骨盆部的结构损伤

     7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

     7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

     7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

     7.8 肌肉力量功能障碍

  8 皮肤和有关的结构和功能

     8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

     8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

前言

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

本标准负责起草单位：中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能：指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

本标准参照ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准（行业标准）

说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

注： 1护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

2基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

3护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼，耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

注：1视力和视野

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级；如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤

注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

2.6 听功能障碍

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

3.2 口腔的结构损伤

3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

4.2 脾结构损伤

4.3 肺的结构损伤

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

5.3 胃结构损伤

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

5.5 肝结构损伤

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

6.2 生殖系统的结构损伤

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

7.2 头颈部关节功能障碍

注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难I 度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于3cm左右）；张口困难Ⅱ度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于1.7cm左右）；张口困难Ⅲ度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4 骨盆部的结构损伤

7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

注： ① 足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③ 足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。

7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

注：①骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。

②肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。

③关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

注：①偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

②截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

③单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为0-5级。

0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

注：①瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

②面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。

③颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

注：①全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在100%的体表总面积中：头颈部占9%（9×1）（头部、面部、颈部各占3%）；双上肢占18%（9×2）（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干前后包括会阴占27%（9×3）（前躯13%，后躯13%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占6%）。

②烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。Ⅲ度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。