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什么是既往症?只要有既往症,保险公司就不赔!投保不就白加费?

发布日期: 2019.09.11

导读:既往症指被保险人在投保之前,身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常,即所谓的既往症。

最近,有朋友问小新:在购买保险前,有甲状腺疾病,但是在和保险公司沟通的过程中,说是可以加费承保,于是我也加钱了,但是我看到保险合同中写着既往症不赔!根据合同上约定的说法,我这个肯定算既往症,但我又加钱了,一旦发生了相关甲状腺的疾病,保险公司到底赔不赔我呢?

对于这位用户的问题,小新觉得很有代表性,相信有不少人都有此疑问,便在此统一给大家做下解答!

先来看,什么是既往症?

官方的解答是:既往症指被保险人在投保之前,身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常,即所谓的既往症。

而保险合同中对既往症的解释是指被保险人在保单生效前已患有的疾病,或存在任何足以引致普通人寻求诊断、医疗护理或医药治疗的症状、体征,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

针对以上解释,其实在现实生活中,有如下情况:

a.保险责任生效之前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

b.保险责任生效之前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况;

c.保险责任生效之前,医生已有明确诊断,但未予治疗;

d.保险责任生效之前,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

其次,现实中哪些疾病属于保险合同中约定的既往症呢?

在保险合同中,疾病会与之有很大的关系,但具体有什么影响,需要看是否影响保险理赔。对于保险公司来说,他们有个简单的评判标准是:当下理赔的疾病是否和既往症有因果关系,如有,那就是既往症或既往症的并发症,不能理赔!如没有,那可以正常理赔!

因此,既往症会有以下疾病:

a.慢性病

慢性病是指一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

一般来说,慢性病难以痊愈,需要长期治疗。比如,常见的疾病是:高血压、慢性胃炎、哮喘等。

b.短期可治愈的疾病,一般不属于既往症

假设说,在购买保险时发烧了,保险公司不可能说因为感冒发烧就不理赔你!这种疾病都属于一些急性病且是短期可完全治愈的,所以不属于既往症的范围内。

这里有个特殊情况是:如果是在投保前已经有了这个疾病,但是这个疾病在保险期间去复诊,所产生的医疗费用,保险公司是不理赔的,这个也算是既往症了!

举个例子:在投保前你生了某种疾病,但在保险合同生效后,又需要去复诊了,这个时候,所产生的医疗费用,保险公司不理赔!

c.投保前未诊断治疗,但有明显的症状,且持续,至于该不该理赔就要看,你所产生的症状和理赔当下的疾病是否有因果关系。

如果有,那么是既往症,保险公司不理赔!如果没有,便不是既往症,保险公司按正常情况理赔!

再者,保险公司对既往症有啥处理办法?

若有既往症,在投保时一定要详细告知保险公司,如果有故意隐匿或过失遗漏,或为不实之说明,足以变更或减少保险人对危险之估计者,保险人有权解除契约。

所以,如果你有既往症,是需要如实告知的,否则属于隐瞒投保!保险公司有权解除保险合同!

而保险公司对于既往症一般有拒保、延期、加费和正常承保!

拒保:是指既往症发生的风险很大,保险公司无法承保;

延期:是指既往症的风险有待观察,需要看被保人自身的情况进行承保处理;

加费:是指既往症存在风险,保险公司可加费去承担这个风险;

正常承保:是指既往症的风险对理赔的结果影响不大,所以保险公司可按标题承保!

最后,来看既往症的特殊情况

一开始这位朋友的问题,简单说就是:经过核保,可以标准体投保或加费承保的一些疾病,会不会在出险后,保险公司再以既往症的理由拒赔呢?

小新可以明确的告诉大家:不会!

原因有2点:

a.特殊约定条款优于基本条款

基本条款是指保险人根据不同险种规定的关于保险合同当事人权利义务的基本事项,它通常印制在保险单上,构成保险合同的基本内容,而基本条款就是由保险公司事先拟定并报备中国保监会备案的产品条款,是一份格式化文件,一经备案就不能变动。

特殊约定条款是指在基本条款的基础上,保险合同双方当事人对权利义务的补充规定,它通常对基本条款的内容加以扩大或者限制。例如,扩大承保责任、减少基本条款规定的除外责任或者承保范围等,以满足投保人的需要。通常,保险人事先印制附加条款的相应格式,在与投保人就特别约定的事项达成一致并填写完毕后,将其粘贴在保险单上。

而既往症属于基本条款的内容;但如若投保人在投保时如实告知了被保险人的实际情况后,保险公司同意以标准体投保或加费承保,就相当于保险公司和被保险人之间达成了特别约定,也就是附加了特殊约定条款,那么这个特殊约定的条款便要大于既往症基本条款了。

b.弃权与禁止反言原则

其实,在投保合同时,保险人要遵循的一个原则是:弃权与禁止反言!

所谓弃权与禁止反言是指合同一方任意放弃其在保险合同中可以主张的某种权利,将来不得再向他方主张这种权利。

简单说,无论保险人还是投保人,如果任意弃权可以主张的某种权利,将来都不能反悔。

所以,用户在既往症时进行了如实告知,保险公司同意以标准体投保或加费承保,就相当于保险公司放弃了这个既往疾病的免责权利,所以,一旦保险合同生效后,被保险人出险后,保险公司不得再以这个既往疾病免责的理由去拒赔!

所以,仅以上2个理由,用户上述问题的回答就显而易见了。

小新·小结:

在购买任何保险时,如果你有健康告知中询问的既往症情况,一定要如实告知;在你如实告知的情况下,保险公司还同意承保,就要不能再以这个有理由拒赔你了!

而生活中,很多时候,因为未如实告知很容易导致保险理赔纠纷,所以,为了让自己方便,也为了能够顺利理赔,一定要如实告知,只有这样,才能使保险用到实处!

今天就说到这里,还有几句话想告诉大家:

关于健康险,尤其是重大疾病保险,大家在购买过程中会有很多问题。

比如:这款产品好不好?适不适合我?这个疾病保不保?我能不能买?有什么限制吗?等问题。

关于身故保障,尤其是寿险,大家在购买过程中也会出现很多问题。

比如:该给谁买?不该给谁买?买多少?最高限额是多少?什么产品最适合?等问题。

大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以联系新一站保险网小新,小新立马回给予解答哦。

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