新一站健康天使疾病门急诊报销保险 —保险条款
该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。
附加门(急)诊团体医疗保险条款-太平洋人寿
备案编号:太保寿(2009)137号
第一条 合同构成
本附加险合同附加于本公司一年期各类团体人身保险合同(以下简称“主险合同”)。本附加险合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议,由保险单和其他保险凭证、所附条款及主险条款、投保单、与本附加险合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单构成。
“附加门(急)诊团体医疗保险”简称“附加团体门(急)诊”。
第二条 合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保,本附加险合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
第三条 投保范围
投保时年满16周岁(含16周岁)至法定退休年龄,身体健康、能正常工作或正常劳动的投保人在职人员,可以作为本附加险合同的被保险人;处于全休或半休的投保人员工,不能作为本附加险合同的被保险人;出生满90天至18周岁(含18周岁)、身体健康、能正常学习、生活的被保险人子女,以及身体健康、能正常工作、生活的被保险人配偶,经本公司同意可作为共同被保险人,由投保人统一向本公司投保本附加险。除特别指明外,本条款以下所称“被保险人”均包括共同被保险人。
第四条 保险责任
在保险期间内,且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下,被保险人遭受意外伤害或患疾病,在本公司指定的医疗机构进行门(急)诊治疗,本公司对被保险人因门(急)诊治疗(不包括急诊留院观察期)而支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的必要且合理的治疗费、检查费、手术费、药费中超过免赔额的费用在约定限额内按约定给付比例进行补偿。具体的免赔额、给付比例以及每次门(急)诊给付的最高限额由投保人和本公司在投保时约定。
在任何情况下,本公司累计给付金额达到该被保险人的门(急)诊医疗保险金额时,本公司对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,则其应先向公费医疗或基本医疗保险机构申请赔付,本公司在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后,对剩余医疗费用按本条前三款的约定承担保险责任。
第五条 费用补偿型医疗保险的给付限额
本附加险属于费用补偿型医疗保险,若被保险人已从其他任何途径取得医疗费用补偿或赔偿,本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。
第六条 责任免除
对下列费用,或因下列情形之一,导致被保险人发生门(急)诊医疗,本公司不负给付保险金的责任:
一、主险合同列明的“责任免除”事项;
二、被保险人醉酒、斗殴;
三、被保险人从事潜水、蹦极、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动;
四、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
五、被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明书的规定使用非处方药除外;
六、被保险人患有先天性疾病、遗传性疾病、职业病、投保前已患有的疾病和已有的残疾;
七、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植,或修复、安装、购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;
八、被保险人体检、疗养、康复治疗;
九、被保险人在非本公司指定医疗机构发生的门诊治疗费用和专科门诊费用,本附加险合同另有约定的除外;
十、被保险人支出的医疗、医药费用中已由第三者补偿或赔偿的部分。
如发生以上情形之一,被保险人身故的,本附加险合同对该被保险人的保险责任终止,本公司退还相应的现金价值。若该被保险人已发生过保险金给付,本公司不退还现金价值。
第七条 保险期间
本附加险合同的保险期间为一年,保险期间在保险单上载明。
第八条 保险金额与保险费
一、门(急)诊医疗保险金额由投保人与本公司在投保时约定。
二、本附加险合同保险费根据约定的免赔额、给付比例、每次门(急)诊给付的最高限额、门(急)诊医疗保险金额、被保险人是否参加公费医疗或基本医疗保险等情况而确定。
三、本附加险合同的交费方式由投保人和本公司约定并在保险单上载明。
四、再次投保时,本公司有权根据上年的投保情况调整保险费收费标准。
第九条 受益人
除另有指定外,本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
第十条 保险金申请
一、申请保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
1、保险合同或其他保险凭证;
2、申请人的有效身份证件;
3、本公司指定的医疗机构所出具的病历、检验报告、处方以及医疗费用的原始凭证;
4、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。
二、若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,受益人必须在公费医疗或基本医疗保险机构给付后再向保险人申请给付保险金,并在申请时提供公费医疗、基本医疗保险经办机构出具的医疗费用结算单。
三、以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
第十一条 保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
第十二条 诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第十三条 被保险人的变动
一、投保人因在职人员变动需要加保的,应书面通知本公司,并与主险同时办理加保手续,本公司自审核同意并收到相应保险费的次日零时起,开始对新增的被保险人承担保险责任。
二、若被保险人(不包括共同被保险人)离职的,应书面通知本公司,除另有约定外,本公司对其及其作为共同被保险人的子女、配偶所负的保险责任自其离职之日起终止,并退还相应的现金价值。若该被保险人已发生过保险金给付的,则不退还相应的现金价值。
第十四条 合同终止
发生下列情形之一,本附加险合同终止:
一、主险合同终止;
二、因本附加险合同约定的其他情况而终止
第十五条 其他事项
1、急、危、重病人需急救的,可在就近医院治疗,经急救病情稳定后,需转入本公司指定的医疗机构治疗,否则,本公司对被保险人于病情稳定后在非本公司指定医疗机构的治疗将不承担保险责任。
2、有关“明确说明与如实告知”、“本公司合同解除权的限制”、“保险事故通知”、“联系方式变更”、“合同内容变更”、“投保人解除合同的手续及风险”和“争议处理”等事项,及本附加险合同条款的未尽事宜,按主险相应条款执行。
第十六条 释义
本公司:指中国太平洋人寿保险股份有限公司。
保险金额:指本公司承担给付保险金责任的最高限额。
每次门(急)诊:指被保险人一日内(0时至24时)在同一所医院同一科室就诊的门(急)诊。
治疗费:指门(急)诊治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、输血和输氧等6项费用。
检查费:指门(急)诊治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄片等4项费用。
手术费:指门(急)诊治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的手术费用,包括手术、材料、麻醉等3项费用。
药费:指门(急)诊治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用。
公费医疗:指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防,是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
醉酒:指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
斗殴:指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件,则以上述法律文件为准。
先天性疾病:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外部环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
遗传性疾病:简称遗传病,是指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变(或畸变)所引起的疾病。通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
职业病:指在生产环境或劳动过程中,一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。
潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
特技表演:指马术、杂技、驯兽等特殊技能。
感染艾滋病病毒或患艾滋病:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
非处方药:指由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
情形复杂:指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5日内无法确定,需要进一步核实。
现金价值:指本附加险合同保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。现金价值=本附加险合同的保险费×75%×(1-n/m),其中n为本附加险合同已生效天数,m为本附加险合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
有效身份证件:指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
病情稳定:指生命体征(心率、呼吸、血压)平稳,转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。
(2008)团体意外伤害保险条款-太平洋人寿
备案编号:太平洋人寿[2009]意外伤害保险007号
“(2008)团体意外伤害保险”简称“团意(2008)”。在本保险条款中,“本公司”指中国太平洋人寿保险股份有限公司,“本合同”指投保人与本公司之间订立的“(2008)团体意外伤害保险合同”。
1. 双方订立的合同
1.1 合同构成
本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和批单。
1.2 合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
1.3 投保范围
投保人可为其团体成员及成员配偶、子女向本公司投保本保险。投保时,参加本保险的团体成员及成员配偶、子女须符合本公司当时规定的投保条件。
2. 本公司提供的保障
2.1 保险金额
本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单上载明。
2.2 保险期间
本合同的保险期间由投保人在投保时与本公司约定,最长不超过一年。保险期间在保险单上载明。
2.3 保险责任
本合同的保险责任分为基本保障和可选保障,只有投保人在投保时选择了可选保障,本公司方承担意外残疾保险金的给付责任。投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。
在本合同保险期间内,本公司根据投保人的选择承担下列保险责任:
基本保障(意外身故保险金)
若被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故,本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
可选保障(意外残疾保险金)
若被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发〔2013〕88号,详见附录)中所列的伤残条目,本公司依照该标准规定的评定原则进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的,则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外残疾保险金。
如投保人选择可选保障,当任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时,本公司对该被保险人的全部保险责任终止。
2.4 责任免除
因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付保险金的责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(4)被保险人醉酒,斗殴,主动吸食或注射毒品;
(5)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(6)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;
(7)被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害;
(8)被保险人因精神疾患导致的意外;
(9)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药除外;
(10)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动;
(11)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(12)核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述情形之一导致被保险人身故的,本公司对该被保险人的保险责任终止,本公司退还保险单的现金价值。
3. 保险金的申请
3.1 受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
除另有指定外,意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。
3.2 保险事故通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3 保险金申请
在申请保险金时,请按照下列方式办理:
意外残疾保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同或保险凭证;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书;
(4)公安等有权部门出具的意外事故证明;
(5)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
意外身故保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同或保险凭证;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;
(4)公安等有权部门出具的意外事故证明;
(5)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。若申请人与本公司对被保险人的死因有争议,双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定,另一方应当予以配合。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.4 保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5个工作日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
3.5 诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2 年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4. 保险费的支付
4.1 保险费的支付
本合同的保险费按照保险金额和费率标准确定。
本合同保险费的支付方式由投保人与本公司在投保时约定。
5. 被保险人的变动
5.1 被保险人的变动
若投保人需要增加或减少被保险人,应书面通知本公司。
对于要求增加被保险人的,本公司审核同意并收到相应的保险费的次日零时起,开始对新增的被保险人承担保险责任。
对于要求减少被保险人的,除另有约定外,本公司对退出本保险的被保险人所负的保险责任自通知到达时终止,本公司按约定退还相应的现金价值。投保人的团体成员退出本保险的,其参保的配偶和子女也同时退出本保险。
6. 合同解除
6.1 投保人解除合同的手续及风险
如投保人申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
7. 其他需要关注的事项
7.1 明确说明与如实告知
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
7.2 本公司合同解除权的限制
本保险条款“7.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
7.3 职业或工种的确定与变更
本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类,投保人可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。
在本合同保险期间内,若被保险人变更其职业或工种的,投保人或被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知本公司。被保险人变更后的职业或者工种,依照本公司职业分类,其危险程度降低时,本公司于收到通知后,向投保人退还自职业变更之日起应减收的相应保险费;其危险程度增加时,本公司于收到通知后,向投保人收取自职业变更之日起应加收的相应保险费。但被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的,本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止,并按约定退还其相应的现金价值。
被保险人变更职业或者工种,依照本公司职业分类,其危险程度增加但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的,本公司按其实收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。若被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内,本公司不负给付保险金的责任,但按约定退还其相应的现金价值。被保险人变更职业或者工种,依照本公司职业分类,其危险程度降低但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的,本公司按保险事故发生当时保险单所载的该被保险人对应的保险金额给付保险金,并退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。
7.4 合同内容变更
在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。
7.5 联系方式变更
为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司,本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知,均视为已送达给投保人。
7.6 争议处理
本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:
(1)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交本合同约定的仲裁委员会仲裁;
(2)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
8. 释义
8.1 配偶
指存有合法婚姻关系的夫或妻。
8.2 子女
包括生子女、依法办理收养登记的养子女和有抚养关系的继子女。
8.3 意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本合同所述的意外伤害导致的身故,不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定,如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
8.4 醉酒
指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
8.5 斗殴
指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件,则以上述法律文件为准。
8.6 毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
8.7 酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
8.8 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
8.9 无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8.10 机动车
指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
8.11 医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
8.12 非处方药
指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
8.13 潜水
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
8.14 攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
8.15 探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
8.16 武术比赛
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
8.17 特技表演
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
8.18 现金价值
指本合同保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。现金价值=本合同的保险费×75%×(1-n/m),其中n为本合同已生效的天数,m为保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
8.19 有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
8.20 情形复杂
指保险事故的性质、原因、伤害程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5个工作日内无法确定,需要进一步核实。
附件:
人身保险伤残评定标准
中国保险行业协会、中国法医学会
联合发布
二零一三年六月八日
目录
1 神经系统的结构和精神功能
1.1 脑膜的结构损伤
1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍
1.3 意识功能障碍
2 眼,耳和有关的结构和功能
2.1 眼球损伤或视功能障碍
2.2 视功能障碍
2.3 眼球的晶状体结构损伤
2.4 眼睑结构损伤
2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍
2.6 听功能障碍
3 发声和言语的结构和功能
3.1 鼻的结构损伤
3.2 口腔的结构损伤
3.3 发声和言语的功能障碍
4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1 心脏的结构损伤或功能障碍
4.2 脾结构损伤
4.3 肺的结构损伤
4.4 胸廓的结构损伤
5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
5.1 咀嚼和吞咽功能障碍
5.2 肠的结构损伤
5.3 胃结构损伤
5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍
5.5 肝结构损伤
6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能
6.1 泌尿系统的结构损伤
6.2 生殖系统的结构损伤
7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1 头颈部的结构损伤
7.2 头颈部关节功能障碍
7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
7.4 骨盆部的结构损伤
7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍
7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
7.8 肌肉力量功能障碍
8 皮肤和有关的结构和功能
8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
前言
根据保险行业业务发展要求,制订本标准。
本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。
本标准负责起草单位:中国保险行业协会。
本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。
1 适用范围
本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。
3 标准的内容和结构
本标准参照ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
4 伤残的评定原则
4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
5 说明
本标准中“以上”均包括本数值或本部位。
人身保险伤残评定标准(行业标准)
说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
1 神经系统的结构和精神功能
1.1 脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 |
10级 |
1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态 |
1级 |
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态 |
2级 |
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态 |
3级 |
颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态 |
4级 |
注: 1护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
2基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
3护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3 意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态 |
1级 |
注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
2 眼,耳和有关的结构和功能
2.1 眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失 |
1级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级 |
1级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级 |
2级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级 |
3级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级 |
4级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级 |
5级 |
一侧眼球缺失 |
7级 |
2.2 视功能障碍
除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级 |
2级 |
双眼视野缺损,直径小于5° |
2级 |
双眼盲目大于等于4级 |
3级 |
双眼视野缺损,直径小于10° |
3级 |
双眼盲目大于等于3级 |
4级 |
双眼视野缺损,直径小于20° |
4级 |
双眼低视力大于等于2级 |
5级 |
双眼低视力大于等于1级 |
6级 |
双眼视野缺损,直径小于60° |
6级 |
一眼盲目5级 |
7级 |
一眼视野缺损,直径小于5° |
7级 |
一眼盲目大于等于4级 |
8级 |
一眼视野缺损,直径小于10° |
8级 |
一眼盲目大于等于3级 |
9级 |
一眼视野缺损,直径小于20° |
9级 |
一眼低视力大于等于1级。 |
10级 |
一眼视野缺损,直径小于60° |
10级 |
注:1视力和视野
级别 |
低视力及盲目分级标准 |
||
最好矫正视力 |
|||
最好矫正视力低于 |
最低矫正视力等于或优于 |
||
低视力 |
1 |
0.3 |
0.1 |
2 |
0.1 |
0.05(三米指数) |
|
盲目 |
3 |
0.05 |
0.02(一米指数) |
4 |
0.02 |
光感 |
|
5 |
无光感 |
如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3 眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障 |
10级 |
注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
2.4 眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损 |
8级 |
双侧眼睑外翻 |
8级 |
双侧眼睑闭合不全 |
8级 |
一侧眼睑显著缺损 |
9级 |
一侧眼睑外翻 |
9级 |
一侧眼睑闭合不全 |
9级 |
注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失 |
2级 |
双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失 |
3级 |
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50% |
3级 |
双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失 |
3级 |
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失 |
4级 |
双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失 |
4级 |
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50% |
4级 |
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50% |
5级 |
双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失 |
5级 |
双侧耳廓缺失 |
5级 |
一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50% |
6级 |
一侧耳廓缺失 |
8级 |
一侧耳廓缺失大于等于50% |
9级 |
2.6 听功能障碍
双耳听力损失大于等于91dB |
4级 |
双耳听力损失大于等于81dB |
5级 |
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB |
5级 |
双耳听力损失大于等于71dB |
6级 |
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB |
6级 |
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB |
7级 |
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB |
7级 |
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB |
8级 |
一耳听力损失大于等于91dB |
8级 |
一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB |
9级 |
一耳听力损失大于等于71dB |
9级 |
双耳听力损失大于等于26dB |
10级 |
一耳听力损失大于等于56dB |
10级 |
3 发声和言语的结构和功能
3.1 鼻的结构损伤
外鼻部完全缺失 |
5级 |
外鼻部大部分缺损 |
7级 |
鼻尖及一侧鼻翼缺损 |
8级 |
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 |
8级 |
一侧鼻翼缺损 |
9级 |
单侧鼻腔或鼻孔闭锁 |
10级 |
3.2 口腔的结构损伤
舌缺损大于全舌的2/3 |
3级 |
舌缺损大于全舌的1/3 |
6级 |
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚 |
9级 |
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚 |
10级 |
3.3 发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
语言功能完全丧失 |
8级 |
注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1 心脏的结构损伤或功能障碍
胸部损伤导致心肺联合移植 |
1级 |
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变 |
3级 |
胸部损伤导致心肌破裂修补 |
8级 |
4.2 脾结构损伤
腹部损伤导致脾切除 |
8级 |
腹部损伤导致脾部分切除 |
9级 |
腹部损伤导致脾破裂修补 |
10级 |
4.3 肺的结构损伤
胸部损伤导致一侧全肺切除 |
4级 |
胸部损伤导致双侧肺叶切除 |
4级 |
胸部损伤导致同侧双肺叶切除 |
5级 |
胸部损伤导致肺叶切除 |
7级 |
4.4 胸廓的结构损伤
本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折 |
8级 |
胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折 |
9级 |
胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失 |
9级 |
胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折 |
10级 |
胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失 |
10级 |
5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
5.1 咀嚼和吞咽功能障碍
咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
咀嚼、吞咽功能完全丧失 |
1级 |
注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
5.2 肠的结构损伤
腹部损伤导致小肠切除大于等于90% |
1级 |
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症 |
2级 |
腹部损伤导致小肠切除大于等于75% |
4级 |
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘 |
4级 |
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘 |
5级 |
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除 |
6级 |
腹部损伤导致小肠切除大于等于50% |
7级 |
腹部损伤导致结肠切除大于等于50% |
7级 |
腹部损伤导致结肠部分切除 |
8级 |
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口 |
9级 |
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成 |
10级 |
5.3 胃结构损伤
腹部损伤导致全胃切除 |
4级 |
腹部损伤导致胃切除大于等于50% |
7级 |
5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍
本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
腹部损伤导致胰完全切除 |
1级 |
腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖 |
3级 |
腹部损伤导致胰头、十二指肠切除 |
4级 |
腹部损伤导致胰切除大于等于50% |
6级 |
腹部损伤导致胰部分切除 |
8级 |
5.5 肝结构损伤
腹部损伤导致肝切除大于等于75% |
2级 |
腹部损伤导致肝切除大于等于50% |
5级 |
腹部损伤导致肝部分切除 |
8级 |
6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能
6.1 泌尿系统的结构损伤
腹部损伤导致双侧肾切除 |
1级 |
腹部损伤导致孤肾切除 |
1级 |
骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 |
5级 |
骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 |
5级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁 |
5级 |
骨盆部损伤导致膀胱切除 |
5级 |
骨盆部损伤导致尿道闭锁 |
5级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄 |
7级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄 |
7级 |
腹部损伤导致一侧肾切除 |
8级 |
骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄 |
8级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄 |
8级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄 |
8级 |
腹部损伤导致一侧肾部分切除 |
9级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失 |
9级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁 |
9级 |
骨盆部损伤导致尿道狭窄 |
9级 |
骨盆部损伤导致膀胱部分切除 |
9级 |
腹部损伤导致肾破裂修补 |
10级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄 |
10级 |
骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 |
10级 |
6.2 生殖系统的结构损伤
会阴部损伤导致双侧睾丸缺失 |
3级 |
会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩 |
3级 |
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩 |
3级 |
会阴部损伤导致阴茎体完全缺失 |
4级 |
会阴部损伤导致阴道闭锁 |
5级 |
会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50% |
5级 |
会阴部损伤导致双侧输精管缺失 |
6级 |
会阴部损伤导致双侧输精管闭锁 |
6级 |
会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁 |
6级 |
胸部损伤导致女性双侧乳房缺失 |
7级 |
骨盆部损伤导致子宫切除 |
7级 |
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失 |
8级 |
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失 |
9级 |
骨盆部损伤导致子宫部分切除 |
9级 |
骨盆部损伤导致子宫破裂修补 |
10级 |
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失 |
10级 |
会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩 |
10级 |
会阴部损伤导致一侧输精管缺失 |
10级 |
会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 |
10级 |
7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1 头颈部的结构损伤
双侧上颌骨完全缺失 |
2级 |
双侧下颌骨完全缺失 |
2级 |
双侧下颌骨完全缺失 |
2级 |
同侧上、下颌骨完全缺失 |
3级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚 |
3级 |
一侧上颌骨完全缺失 |
3级 |
一侧下颌骨完全缺失 |
3级 |
一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2 |
4级 |
一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2 |
4级 |
面颊部洞穿性缺损大于20cm2 |
4级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20枚 |
5级 |
一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 |
5级 |
一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 |
5级 |
一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 |
6级 |
面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘 |
6级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16枚 |
7级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12枚 |
8级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8枚 |
9级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4枚 |
10级 |
颅骨缺损大于等于6cm2 |
10级 |
7.2 头颈部关节功能障碍
单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 |
6级 |
双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 |
6级 |
双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度 |
8级 |
一侧颞下颌关节强直,张口困难I 度 |
10级 |
注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I 度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难Ⅱ度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难Ⅲ度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。
7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
双手完全缺失 |
4级 |
双手完全丧失功能 |
4级 |
一手完全缺失,另一手完全丧失功能 |
4级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于90% |
5级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于70% |
6级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于50% |
7级 |
一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 |
7级 |
一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 |
8级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于30% |
8级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于10% |
9级 |
双上肢长度相差大于等于10cm |
9级 |
双上肢长度相差大于等于4cm |
10级 |
一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 |
10级 |
注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
7.4 骨盆部的结构损伤
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm |
7级 |
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm |
7级 |
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm |
8级 |
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm |
8级 |
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm |
9级 |
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm |
9级 |
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm |
10级 |
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm |
10级 |
7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
双足跗跖关节以上缺失 |
6级 |
双下肢长度相差大于等于8cm |
7级 |
一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 |
7级 |
双足足弓结构完全破坏 |
7级 |
一足跗跖关节以上缺失 |
7级 |
双下肢长度相差大于等于6cm |
8级 |
一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3 |
8级 |
双足十趾完全缺失 |
8级 |
一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 |
8级 |
双足十趾完全丧失功能 |
8级 |
双下肢长度相差大于等于4cm |
9级 |
一足足弓结构完全破坏 |
9级 |
双足十趾中,大于等于五趾缺失 |
9级 |
一足五趾完全丧失功能 |
9级 |
一足足弓结构破坏大于等于1/3 |
10级 |
双足十趾中,大于等于两趾缺失 |
10级 |
双下肢长度相差大于等于2cm |
10级 |
一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 |
10级 |
注: ① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。
7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍
三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) |
1级 |
三肢以上完全丧失功能 |
1级 |
二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能 |
1级 |
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能 |
1级 |
二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) |
2级 |
一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能 |
2级 |
二肢完全丧失功能 |
2级 |
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能 |
3级 |
二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) |
3级 |
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能 |
4级 |
一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) |
5级 |
一肢完全丧失功能 |
5级 |
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) |
6级 |
四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 |
9级 |
注:①骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。
②肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。
③关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75% |
7级 |
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50% |
8级 |
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25% |
9级 |
7.8 肌肉力量功能障碍
肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。
四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级) |
1级 |
截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁 |
1级 |
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2级) |
2级 |
偏瘫(肌力小于等于2级) |
2级 |
截瘫(肌力小于等于2级) |
2级 |
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3级) |
3级 |
偏瘫(肌力小于等于3级) |
3级 |
截瘫(肌力小于等于3级) |
3级 |
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4级) |
4级 |
偏瘫(一肢肌力小于等于2级) |
5级 |
截瘫(一肢肌力小于等于2级) |
5级 |
单瘫(肌力小于等于2级) |
5级 |
偏瘫(一肢肌力小于等于3级) |
6级 |
截瘫(一肢肌力小于等于3级) |
6级 |
单瘫(肌力小于等于3级) |
6级 |
偏瘫(一肢肌力小于等于4级) |
7级 |
截瘫(一肢肌力小于等于4级) |
7级 |
单瘫(肌力小于等于4级) |
8级 |
注:①偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。
②截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
③单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
④肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。
0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
8 皮肤和有关的结构和功能
8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。
头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8% |
2级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90% |
2级 |
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失 |
3级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80% |
3级 |
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75% |
4级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60% |
4级 |
头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8% |
5级 |
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50% |
5级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40% |
5级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20% |
6级 |
头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20% |
6级 |
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75 |
7级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2 |
7级 |
头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5% |
8级 |
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50% |
8级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2 |
8级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm |
9级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm |
10级 |
注:①瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。
②面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。
③颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。
8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90% |
1级 |
躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60% |
1级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80% |
2级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70% |
3级 |
躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40% |
3级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60% |
4级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50% |
5级 |
躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20% |
5级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40% |
6级 |
腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25% |
6级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30% |
7级 |
躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10% |
7级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20% |
8级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5% |
9级 |
注:①全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。
②烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。Ⅲ度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。
附加住院补充团体医疗保险条款-太平洋人寿
备案编号:太保寿(2009)126号
第一条 合同构成
附加住院补充团体医疗保险合同(以下简称“本附加险合同”)由保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及其他投保文件、声明、批注、附贴批单、健康告知书构成。
“附加住院补充团体医疗保险”简称“附加团体住院补充”。
第二条 合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保,本附加险合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
第三条 投保范围
已参加公费医疗或基本医疗保险,身体健康,能正常工作,投保时年龄为16周岁至法定退休年龄的投保单位在职人员可成为本附加险合同的被保险人。
第四条 保险责任
在本附加险合同有效期内,本公司按下列约定承担保险责任:
被保险人因意外伤害或自本附加险合同生效之日起90天后(经本公司同意,连续投保者不受本款90天等待期的限制)因患疾病,在本公司指定的医疗机构进行住院治疗,本公司在被保险人从公费医疗或基本医疗保险中取得医疗费用补偿后,对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用,按投保时约定的给付比例给付保险金。
被保险人在保险期间内开始住院治疗,到保险期间届满住院仍未结束的,本公司继续承担给付保险金责任至住院结束,但最长不超过保险期间届满之日起第30日。
无论本公司向被保险人一次或多次给付保险金,累计以不超过该被保险人相应的保险金额为限,达到保险金额时,本公司对该被保险人的保险责任终止。
第五条 费用补偿型医疗保险的给付限额
本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同,若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿,本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。
第六条 责任免除
对下列费用,或因下列情形之一导致被保险人住院治疗的,本公司不负给付保险金责任:
一、主险合同列明的“责任免除”事项;
二、被保险人醉酒,斗殴;
三、被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害;
四、被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药的除外;
五、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动;
六、被保险人在本附加险合同生效前或本附加险合同生效90天内所患或出现的疾病(或其并发症)、症状、体征、生理缺陷、残疾,但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的除外;
七、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
八、被保险人因先天性疾病、先天性畸形而住院治疗的;
九、被保险人患精神病、职业病、特定传染病、地方病或进行美容整形手术、矫形、变性手术治疗;
十、被保险人怀孕、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕,或由前述情形导致的并发症,但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外;
十一、被保险人的一般健康检查、疗养、康复,或以捐献身体器官为目的的医疗行为;
十二、心理咨询、器官移植,或修复、安装、购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等);
十三、本附加险合同约定的合理且必要的住院医疗费用外的其他费用;
十四、被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分;
十五、被保险人在非本公司指定的医疗机构住院的医疗费用,但本附加险条款第十七条另有约定的除外。
发生以上第一至第十一款情形之一,导致被保险人身故的,本附加险合同对该被保险人的保险责任终止,本公司退还相应的现金价值,如该被保险人已发生过保险金给付,本公司不退还现金价值。
第七条 保险期间
本附加险合同的保险期间为一年,以保险单所载为准。
第八条 保险金额和保险费
一、本附加险合同的保险金额和给付比例由投保人和本公司约定,并在保险单上载明。
二、投保人应向本公司一次性支付全部保险费。
三、连续投保时,本公司有权调整保险费收费标准。
第九条 受益人
除另有指定外,本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
第十条 保险金申请
在申请保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
一、保险合同或其他保险凭证;
二、申请人的有效身份证件;
三、本公司指定的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历、住院医疗费用原始凭证、医嘱清单及费用结算清单;
四、公费医疗、基本医疗保险经办机构出具的医疗费用结算单;
五、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
第十一条 保险金给付
本公司在在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
第十二条 诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第十三条 被保险人的变动
投保人申请增加或减少被保险人的,应书面向本公司提出申请:
一、投保人申请增加被保险人的,本公司于审核同意并收到相应的保险费的次日零时起,对新增的被保险人开始承担保险责任。
二、投保人申请减少被保险人的,除另有约定外,本公司对该被保险人所负的保险责任自通知到达时终止,本公司退还相应的现金价值。如该被保险人已发生保险金给付,本公司不退还现金价值。
第十四条 年龄错误
投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
一、投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的,在保险事故发生之前本公司有权解除合同或终止该被保险人的保险责任,并向投保人退还相应的现金价值。本条规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
二、投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
三、投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司会将多收的保险费退还给投保人。
第十五条 投保人解除合同的手续及风险
如投保人申请解除本附加险合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
一、保险合同;
二、团体投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起,本附加险合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。已发生过保险金给付的,本公司不退还现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
第十六条 适用主险合同条款
有关“明确说明与如实告知”、“本公司合同解除权的限制”、“保险事故通知”、“联系方式变更”、“合同内容变更”、“争议处理”等事项,按主险合同相应条款执行。
第十七条 其他事项
一、急、危、重病人需急救的,可在就近医疗机构治疗,经急救病情稳定后,须转入本公司指定的医疗机构,否则,本公司对被保险人于病情稳定后在非本公司指定医院的诊疗将不承担保险责任。
二、主险合同终止时,本附加险合同同时终止。
第十八条 释义
一、公费医疗:指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防,是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
二、周岁:指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
三、意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
四、连续投保:投保人在合同终止日后10日内提出继续投保申请且经本公司同意的,为连续投保;投保人在合同终止日后第11日及以后提出继续投保申请的,视为首次投保。
五、合理且必要的住院医疗费用:指住院期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用,不含以下费用:
(1)按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时,需个人先行自付一定比例的医疗费用;
(2)按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用;
(3)基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用;
(4)与保险事故无关的医疗费用。
六、保险金额:本公司承担给付保险金责任的最高限额。
七、醉酒:指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
八、斗殴:指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件,则以上述法律文件为准。
九、医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的认定以自2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》有关规定为准,若该条例被修订的,以修订后为准。
十、非处方药:指由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
十一、潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
十二、攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
十三、探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
十四、武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
十五、特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。
十六、感染艾滋病病毒或患艾滋病:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
十七、先天性疾病:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外部环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
十八、职业病:指在生产环境或劳动过程中,一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病的范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。
十九、特定传染病:指《中华人民共和国传染病防治法》及有关法规所规定的甲类和乙类传染病发生暴发流行疫情的情况,如国家按规定对甲类和乙类传染病病种进行增加或减少的,则以保险事故发生时所适用的规定为准。
二十、地方病:某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。与特定地区的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关,并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以保险事故发生时当地地方病防治机构的公布为准。
二十一、现金价值:指本附加险合同保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。现金价值=本附加险合同的保险费×75%×(1-n/m),其中n为本附加险合同已生效天数,m为本附加险合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
二十二、有效身份证件:指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
二十三、情形复杂:指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5日内无法确定,需要进一步核实。
二十四、病情稳定:指生命体征(心率、呼吸、血压)平稳,转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。
二十五、本公司:指中国太平洋人寿保险股份有限公司。
团体重大疾病保险条款-太平洋人寿
备案编号:太保寿(2009)108号
“团体重大疾病保险”简称“团重疾”。“本公司”指中国太平洋人寿保险股份有限公司,“本合同” 指投保人与本公司之间订立的“团体重大疾病保险合同”。
1. 双方订立的合同
1.1 合同构成
本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和 批单。
1.2 合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。 合同生效日期在保险单上载明。
1.3 投保年龄
指投保人投保时被保险人的年龄,本合同接受的投保年龄范围为出生满60天至65周岁。
2. 本公司提供的保障
2.1 保险金额
本合同的保险金额由投保人与本公司约定,并在保险单上载明。
2.2 保险期间
本合同的保险期间为1年。保险期间在保险单上载明。
2.3 续保
投保人可在保险期间届满前申请续保,本公司收到保险费并同意承保的,续保1年。投保人未及时申请续保,在保险期间届满后重新投保的,除另有约定外,等待期重新计算。
若本公司停止本保险的销售,将及时通知投保人,本公司自停止销售时起一 律不接受续保。
2.4 保险责任
在本合同保险期间内,且在本合同有效的前提下,本公司按以下约定承担保险责任:
重大疾病保险金 被保险人在本合同生效日起30日(30日为等待期,续保无等待期)后被确诊初次患本合同约定的重大疾病(无论一种或多种)的,本公司按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人被确诊的重大疾病是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致,则不受前述30日等待期的限制,本公司按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
被保险人在等待期内被确诊初次患本合同约定的重大疾病(无论一种或多种)的,本公司不承担给付保险金的责任,但返还该被保险人对应的保险费, 本公司对该被保险人的保险责任终止。
2.5 责任免除
因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,本公司不承担保险责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人主动吸食或注射毒品;
(4)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机 动车;
(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(7)核爆炸、核辐射或核污染;
(8)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。
被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术,但因上述情形之一,本公司 免责的,本公司对该被保险人的保险责任终止,本公司退还相应的现金价值。
3. 保险金的申请
3.1 受益人
除另有指定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2 保险事故通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3 保险金申请
在申请保险金时,请按照下列方式办理:
重大疾病保险金申请 申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同或其他保险凭证;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的含病理显微镜检查报告、血液检查报告、以其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况 的病历资料;但原发性心肌病的理赔须由三级以上(含三级)医院出具前述资料;如有必要,本公司有权对被保险人进行复检,复检费用由本公司承担;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上保险金申请的证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补 充提供有关证明和资料。
3.4 保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付; 本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
3.5 诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4. 保险费的支付
4.1 保险费的支付
本合同的保险费按保险金额和费率标准确定。续保时,费率标准按续保当时的情况重新约定。
本合同的交费方式由投保人和本公司约定并在保险单上载明。
5. 被保险人变动
5.1 被保险人变动
投保人因被保险人变动需要加保的,应书面通知本公司,本公司审核同意并自收到相应保险费的次日零时起,开始承担保险责任。
被保险人退出投保团体的,应书面通知本公司,除另有约定外,本公司对其所负的保险责任自通知到达时终止,并向投保人退还相应的现金价值。
本合同被保险人的人数少于5人,或低于符合参保条件成员总数的 75%时, 本公司有权解除本合同,并向投保人退还保险单的现金价值。
6. 合同解除
6.1 投保人解除合同的手续及风险
如投保人申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
7. 说明、告知与解除权限制
7.1 明确说明与如实告知
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
7.2 本公司合同解除权的限制
本保险条款“7.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
8. 其他需要关注的事项
8.1 年龄错误
投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定 投保年龄限制的,在保险事故发生之前本公司有权解除合同或终止对该被保险人的保险责任,并向投保人退还相应的现金价值。本公司行使合同解除权适用本保险条款“7.2 本公司合同解除权的限制”的规定。
(2)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保 险费的,本公司会将多收的保险费退还给投保人。
8.2 未还款项
本公司在给付保险金、退还保险单的现金价值或退还保险费时,如果投保人有欠交的保险费、其他未还款项及相应的利息,本公司会在扣除上述欠款后给付。
8.3 合同内容变更
在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在保险单上批注或者附贴批单。
8.4 联系方式变
为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司,本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知,均视为已送达给投保人。
8.5 争议处理
本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:
(1)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交本合同约定的仲裁委员会仲裁;
(2)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
9. 重大疾病的定义
9.1 重大疾病的定义
本合同所保障的重大疾病,是指被保险人在保险期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术:
9.1.1 恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分 类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
9.1.2 急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
(4)发病 90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于 50%。
9.1.3 脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
9.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或 肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造 血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的 异体移植手术。
9.1.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
9.1.6 终末期肾病 (或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
9.1.7 多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
9.1.8 急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;
(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(4)肝功能指标进行性恶化。
9.1.9 良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神 症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核 磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
9.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
9.1.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
9.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为 5分或 5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
9.1.13 双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500 赫兹、1000 赫 兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声 导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
9.1.14 双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行 换算);
(3)视野半径小于5 度。
9.1.15 瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
9.1.16 心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
9.1.17 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显 的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
9.1.18 严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层 扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项 或三项以上。
9.1.19 严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
(1)药物治疗无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
9.1.20 严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
9.1.21 严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。
9.1.22 严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上的条件。
9.1.23 语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声 带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
9.1.24 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减 少。须满足下列全部条件:
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
(2)外周血象须具备以下三项条件:
①中性粒细胞绝对值≤0.5×109 /L;
②网织红细胞<1%;
③血小板绝对值≤20×109 /L。
9.1.25 主动脉手术
指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
9.1.26 原发性心肌病
指的是因心室功能受损而导致的体力活动受限并达到纽约心脏协会对心脏损害分类的心功能4级,须提供特异性检查(如心脏超声)的证据。这些病症必须有至少90天的医疗记录。
伴有酒精滥用性的心肌病不在保障范围内。
9.1.27 终末期肺病
指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件:
(1)肺功能测试其 FEV1 持续低于1升;
(2)病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗;
(3)动脉血气分析氧分压等于或低于 55mmHg;
(4)休息时出现呼吸困难。
9.1.28 多发性硬化症
必须伴有典型的脱髓鞘症状和运动及感觉功能障碍的证据并有MRI 检查的典型改变。须满足下列至少一项条件:
(1)神经异常症状必须不间断地持续至少180 天;
(2)有至少两次发作的临床记录且发作间隔至少30天;
(3)至少有一次临床发作记录且有典型的脑脊液改变并伴 MRI 的损伤表现。
9.1.29 系统性红斑狼疮累及肾脏(严重的狼疮性肾炎)
红斑狼疮是一种多发于年轻女性的累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病。系统性红斑狼疮累及肾脏(严重的狼疮性肾炎)是指:被保险人所患系统性红斑狼疮已经累及肾脏并且肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHO) 狼疮性肾炎标准病理分型之 III 型、IV 型、V 型或 VI 型的狼疮性肾炎;或系统性红斑狼疮致使肾功能受损,内生肌酐清除率低于每分钟 30ml。诊断须 由有资格的风湿和免疫病专科医生确认。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎标准病理分型:
I 型 正常肾小球型
II 型 系膜增生型
III 型 局灶及节段增生型
IV 型 弥漫增生型
V 型 膜型
VI 型 肾小球硬化型
9.1.30 肌营养不良症
肌营养不良症须满足下列全部条件:
(1)临床表现包括:无感觉神经紊乱,正常脑脊液及轻微腱反射的减退;
(2)典型的肌电图;
(3)临床的异常表现已被活检确诊。
9.2 定义来源及确诊医院范围
以上 9.1.1 至 9.1.25 所列重大疾病定义根据中国保险行业协会2007 年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出,第 9.1.26至9.1.30 所列重大疾病由本公司自行增加,其定义由本公司根据通行的医学标准制定。
以上重大疾病,除原发性心肌病须在卫生行政部门认定的三级以上(含三级) 医院确诊外,其他重大疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上(含二级) 医院确诊。
10. 释义
10.1 周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
10.2 意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
10.3 毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、 大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
10.4 酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定 认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
10.5 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线 学习驾车。
10.6 无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
10.7 机动车
指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
10.8 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病。
10.9 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的 疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
10.10 先天性畸形、 变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
10.11 现金价值
指本合同保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。现金价值=当期保险费×75%×(1-n/m), 其中n为当期保险费所在交费期间已经过的天数,m 为当期保险费所在交费期间的天数。趸交(即一次性支付)方式下的交费期间为一年,季交(每季度支付一次保险费)方式下的交费期间为一个季度,月交(每月支付一次保险费)方式下的交费期间为一个月。
10.12 有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
10.13 情形复杂
指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5日内无法确定,需要进一步核实。
10.14 专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注 册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
10.15 肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
10.16 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和 喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以 致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
10.17 六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(3)行动:自己上下床或上下轮椅;
(4)如厕:自己控制进行大小便;
(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
10.18 永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗 180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。