(条款更新,产品下架)安联安途中国旅行险计划二(2017自驾版) —保险条款
该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。
附加旅行自驾意外伤害保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)[2016](附) 126号
1. 附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2. 保险责任
在保险期间内,若被保险人在驾驶或乘坐非营运(见释义)四轮机动车(见释义)(7座以下,含7座)时遭受主保险合同所约定的意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成主保险条款所约定的意外身故、伤残者,保险人依据本附加条款约定,按保险单上本附加保险所载明的保险金额给付保险金。
对于各年龄段的被保险人,每名被保险人的旅行自驾意外身故及伤残最高赔偿限额适用下表:
被保险人投保年龄 |
限额 |
60天-70周岁 |
保险单所载明保险金额的100%(但不超过保监会规定的限额) |
71-80周岁 |
保险单所载明保险金额的50% |
81-90周岁 |
保险单所载明保险金额的25% |
除非保单有另行约定,否则以上表所列保额为准。
3. 责任免除
任何下列情形而导致的损失,或具备任一下列情形的,保险人不承担赔偿责任:
1)被保险人驾驶非四轮机动车或7座以上四轮机动车而导致的意外伤害事故;
2)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。
被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或伤残的,保险人也不承担给付保险金责任:
1)地震及其次生灾害;
2)战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、查封、政府征用;
3)核反应、核污染、核辐射;
4)自燃(按照保险合同约定为非营运企业或机关车辆不受此限)及不明原因火灾;
5)人工直接供油、高温烘烤;
6)违反法律法规中有关机动车辆装载的规定;
7)被保险人或驾驶人故意导致事故发生的行为;
8)除非另有约定,发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的合法有效的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证;
9)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过;
10)保险车辆在竞赛、检测、修理、养护,被扣押、征用、没收,全车被盗窃、抢劫、抢夺期间;
11)牵引其他未投保交强险的车辆或被该类车辆牵引;
12)未依法取得驾驶证、持未按规定审验的驾驶证、驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车的;
13)驾驶人在驾驶证丢失、损毁、超过有效期或被依法扣留、暂扣期间或记分达到12分,仍驾驶机动车的;
14)驾驶7座以上车辆以及载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车的,或驾驶机动车牵引挂车的;
15)饮酒或服用国家管制的精神药品或麻醉药品的;
16)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶车辆的其他情况下驾车。
4. 保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
5. 保险金申请
除另有约定外,本附加条款的“保险金申请”同主保险合同一致。
6. 本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
7. 其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
8. 释义
8.1 非营运车辆
指非从事公务或生产经营活动,不以直接或间接方式收取运费、租金或其他任何类似费用的自用机动车辆。
8.2 机动车
指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人乘坐或者用于运送物品以及进行专项作业的轮式车辆,但不包括摩托车、拖拉机、农用运输车、电瓶车。
8.3 酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
附加道路救援保险条款-京东安联财险
备案编号:安联(备-意外)【2013】(附)63号
1. 附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2. 保险责任
在保险期间内,若被保险人在驾驶12座(含)以下非营运车辆期间,经鉴定因机械或电子故障、驾驶员错误而导致享权车辆不能行驶,保险人依据本附加条款约定,由委托的道路救援机构提供如下道路救援服务:
1)紧急拖车
保险人协助安排将无法行驶的车辆拖至最近的符合资质的维修商处进行修理;被保险人无需支付未超出单程50公里的拖车费用;拖车路程超过50公里部分由被保险人根据市场价格直接支付给拖车公司;救援过程中免费拖车距离内产生的路桥费由被保险人支付。
2)路边快修
保险人协助安排汽车维修技师至被保险人现场;路边维修服务包括换胎、充电、送油、加水和其他小于30分钟的机械修理(全国范围现场路边维修);紧急送油服务每次最多5升,被保险人需自行支付油费,且该服务需遵从当地的相关规定;同时所有第三方费用由被保险人支付。钥匙问题,优先协助取备用钥匙;也可建议顾客拨打110协调开锁,或顾客自取备用钥匙,乙方报销同城100公里内出租车费;所有救援服务过程中产生的路桥费,需由用户自行支付。
3)居住地以外修车期间酒店住宿津贴
如果保险人需要将因机械或电子故障而抛锚不能行驶的享权车辆拖至资质修理厂处维修,而车辆当天也不能成功修复,且坏车地点和被保险人的居住地不在同一城市,保险人将提供住宿,方便被保险人等候车辆维修完毕(服务覆盖人数上限为车辆合法限座人数)。保险人将支付酒店房费,税费和早餐(如果其包含在房费中);电话费,房间服务等额外费用将由被保险人承担并必须在结账离开前支付。酒店住宿期限最多为3天且住宿酒店最高为4星级标准。
4)居住地以外修车期间继续旅行津贴
如果保险人需要将因机械或电子故障而抛锚不能行驶的享权车辆拖至资质修理厂处维修,而车辆当天也不能成功修复,且坏车地点和被保险人的居住地不在同一城市,保险人将提供相应交通工具,方便被保险人回家或继续旅行(距离不超过从故障地点返回居住地且服务覆盖人数上限为车辆合法限座人数)。继续旅行距离小于1000公里,提供单程火车票;继续旅行距离大于1000公里,提供单程经济舱机票。如果出租车比火车更为便捷经济,则报销出租车。乙方将承担取票过程中产生的相关费用(出租车,公共交通方式)如被保险人是从目的地返回出发地过程中发生的事件,同样提供相应的继续旅行服务。
5)居住地机动服务
如果保险人在居住地需要将因机械或电子故障而抛锚不能行驶的享权车辆拖至资质修理厂处维修,而车辆当天也不能成功修复,且坏车地点为被保险人的所居住地点,维修期间限定,最长不超过3天,最高上限为100元/天的补助,该项服务每年不得超过3次。
上述道路救援服务“(三)修车期间酒店住宿津贴”和“(四)修车期间继续旅行津贴”,被保险人只能选择其中一项道路救援服务。
3. 责任免除
主合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本条款有相抵触之处,则应以本条款为准。因下列情形造成被保险人自驾车不能行驶的,保险人不承担给付保险金的责任:
1)车辆参与赛车﹑拉力赛﹑速度或耐久性测试以及在非官方道路上驾驶;
2)由于战争﹑暴乱﹑叛乱﹑政治示威﹑抢劫﹑罢工﹑军事或反恐行动,地震﹑气候反常和大气现象造成的灾害,核裂变现象以及人工操作原子粒子加速引起的辐射;
3)因故意损坏,破坏或者参与违法犯罪行为引起的故障;
4)车辆的抛锚是直接或间接的因警方或其他有关部门介入引起的;
5)车辆故障后引发的任何相关费用或财产损失;
6)车辆未保持在适合于在道路上行驶的状况;
7)车辆用于出租车或租赁等商业用途;
8)车辆用于试乘﹑试驾用途;
9)任何不影响车辆安全行驶的问题;
10)由于非事故原因陷入困境的情况;
11)当顾客车辆的驾驶人员处于下列任一情况者:
11.1)处于醉酒状态中。如果顾客车辆的驾驶人员的血液中的酒精含量超过交通法、机动车行驶法、道路安全法或者《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》的相关规定的,则视为醉酒。
11.2)当顾客车辆驾驶人员处于毒品、毒物、非处方的麻醉剂的影响下。
11.3)不具顾客车辆类别应有的驾驶证或相应证件,或驾驶证等证件因违规而被吊销或吊扣的。
11.4)因顾客或顾客委托的驾驶人员违规,而导致超员、运载物品或动物的重量、乘载或安排方式上违规,并成为事故或损失的主要原因的;
11.5)当顾客车辆不具备应有的文件或证明(包括技术检验及强制性保险)或不符合法定的、受益人车辆运行公共道路交通的要求的;
11.6)当顾客车辆运载碳氢燃料、易燃易爆或有毒矿物质或其它物料造成损失的;
11.7)当顾客车辆作为救护车运载伤员或作为灵车运载死者的;
11.8)当顾客车辆所承载的行李未做良好包装或承载了易碎易腐物品的;
11.9)当顾客车辆发生交通事故时,乙方对交通法规规定的顾客车辆保险赔付范围内的项目不承担责任。
4. 保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
5. 被保险人义务
(一)在保险期间内,被保险人发生保险事故时需要道路救援服务时,应立即拨打保险人指定的道路救援电话与道路救援机构联系。
(二)被保险人需偿付保险人指定的道路救援机构代被保险人先行垫付的不属于本附加条款责任范围内的任何费用。
6. 保险金申请
被保险人发生所有符合本附加条款规定的保险事故,均应按照本附加条款第五条的规定及时通知保险人指定的道路救援机构,保险人通过道路救援机构按照本保险合同的约定提供服务并承担相应费用,保险人不接受任何非通过保险人指定的道路救援机构的索赔。
7. 本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
8. 其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
9. 释义
9.1 享权车辆
指被保险人驾驶的12座(含)以下小型客车,被保险人在道路救援服务生效期间仅能指定一辆车辆作为享权车辆,救援服务生效期间应与其保险生效期间一致。享权车辆重量不超过3.5吨, 长度不超过6米。以营利为运营目的商业用途车辆除外,包括但不仅限于出租车、卡车以及公共交通车辆等。车辆不能正常操作或不能安全驾驶至最近授权经销商或顾客指定维修厂处的情况。由于仪表盘亮警告黄灯或车窗不能关闭等并非不能够行驶的故障,将不提供救援服务。对于此类情况,乙方将会灵活处理;对于必须开往最近授权经销商或顾客指定维修厂的车辆还会将距离因素考虑在内。
9.2 车辆不能行驶
车辆由于质量问题所引起的技术故障而无法行驶,不包含因驾驶员错误,交通事故或自然天气情况等引起的故障。
9.3 机械或电子故障,驾驶员错误
- 电池问题:电池没电
- 燃油问题:燃油用尽,错误燃油或污染的燃油
- 钥匙问题:钥匙被锁,钥匙丢失或钥匙损坏(不包括提供新钥匙服务,根据实际情况提供合理解决方案)
- 轮胎问题:刺孔,螺栓或者阀门相关问题
附加旅行意外住院津贴保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)[2016](附) 127号
1. 附加保险合同订立
本附加保险条款(以下简称“本附加条款”)须附加于安联财产保险(中国)有限公司主险条款使用。
2. 保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境内或境外旅行期间,遭受意外伤害事故,且自意外事故发生之日起五日内到医疗机构(见释义)经医生诊断必须住院(见释义)治疗,保险人按照本保险合同约定,按照住院日数(见释义)给付住院津贴。
如果上述保险事故发生在境外旅行期间,且被保险人返回境内原出发地后五日内到二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构经医生诊断必须继续住院治疗,保险人按照本保险合同约定给付意外住院津贴。
保险人支付住院津贴的总天数不超过保险单中约定的最高天数。
3. 责任免除
因下列情形之一,直接或间接导致被保险人住院的,或具备任一下列情形的,保险人不支付住院津贴:
1)投保人故意造成被保险人的死亡、伤残或疾病的;
2)被保险人故意自伤;
3)被保险人酗酒、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或精神错乱、失常;
4)被保险人主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品;
5)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
6)被保险人因怀孕、流产或分娩所致;
7)被保险人任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;
8)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射处方药物;
9)被保险人进行牙齿修复或整形、屈光矫正、美容或整容手术;
10)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致;
11)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV阳性)
12)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
13)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤或辐射;
14)主险条款规定的责任免除事项。
4. 保险金额和保险费
保险金额是保险人对被保险人每次旅行承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险人和投保人可以在本保险合同项下约定住院津贴和住院陪护津贴累计最长给付天数及免赔天数等限制条件。
5. 保险期间
本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
6. 保险金申请
一、由被保险人作为索赔申请人填写索赔申请书,并提供下列证明文件、资料向保险人申请给付保险金:
1)保险单或保险凭证正本;
2)被保险人户籍证明或身份证明;
3)医院出具的附有病理检查、代验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、出院小结原件;
4)保险人认可的意外事故证明文件;
5)若是商务旅行,需被保险人的雇主提供的加盖公章的被保险人商务旅行的证明;
6)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
二、以上资料和证明是保险索赔的重要依据,如索赔申请人未能及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负给付保险金的责任。
7. 本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
8. 其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
9. 释义
9.1 医疗机构
指保险人认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗,
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
本附加条款中所指医疗机构不包括以下机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
9.2 住院
指被保险人入住医院之正式病房进行治疗,经医生根据临床诊断,必须正式办理入院手续且连续住院二十四小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时(含)以上,视为自动出院。
9.3 住院日数
指被保险人在医院住院部病房内的住院治疗日数。住院满二十四小时为一日,但不含被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的日数。
附加旅行急性病医疗保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)[2016](附) 117号
1. 附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2. 保险责任
在保险期间内,若被保险人在境内(见释义)或境外旅行期间突发急性病(见释义),并在事故发生之日起180日内在医院或保险人认可的医疗机构(见释义)进行治疗,保险人按下列约定给付急性病医疗保险金:
1)对于被保险人在每次事故中所支出的必要且合理的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分后,按保险单所载明的免赔额及赔付比例给付急性病医疗保险金。
2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。
3)保险人所负给付急性病医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时,本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。
3. 责任免除
主合同《旅行人身意外伤害保险条款》中责任免除条款第(1)项至第(25)项均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
任何下列情形而导致的损失,或具备任一下列情形的,保险人不承担赔偿责任:
1)因被保险人妊娠、安胎及分娩(包括剖腹产、流产及引产)、不孕不育发生的治疗;
2)因脊椎病的治疗;
3)因避孕或绝育手术发生的治疗;
4)因扁桃腺、腺样体、疝气、女性生殖器官疾病的治疗或上述疾病导致的手术产生的治疗;
5)被保险人美容、整形、矫形术、非必须紧急性治疗的手术、心理咨询及和角膜屈光成形手术;
6)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理治疗或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;
7)被保险人移植人工器官;
8)被保险人非意外伤害导致的洗牙、洁齿、验光、牙齿治疗或手术及镶补;
9)被保险人先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷的治疗和康复;
10)因慢性病,
11)被保险人的既往病症(见释义)及其并发症;精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治疗和康复所产生的费用;
12)根据被保险人的主治医生或救援机构的意见,可以被合理延迟至被保险人返回其原出发地后进行,而被保险人坚持在当地进行治疗或手术;
13)任何因当地急救组织或第三方提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;
14)到达医疗机构前,任何被保险人未经保险人同意擅自使用或自助选择救助服务所发生的费用;
15)无当地医院出具原始发票或收据及医疗证明;
16)被保险人在境外罹患突发性疾病,但未在当地经过医生诊治,而在回原出发地后进行的治疗,除非已经过保险人的认可与同意;
17)被保险人罹患突发性疾病,经过当地医生诊治,但在回原出发地后进行的与本次突发性疾病没有直接关系的治疗;
18)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV阳性)的治疗;
19)受酒精、毒品、管制药物影响或滥用、误用药物所引起的治疗;
20)被保险人旅行的目的是为了进行治疗或该旅行违背医嘱。
4. 保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
5. 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1)索赔申请表;
2)保险单或相关保险凭证;
3)被保险人户籍证明或者身份证明;
4)医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据;
5)其它与本项索赔有关的证明文件。
6. 本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
7. 其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
8. 释义
8.1 境内
指中华人民共和国大陆地区,不含香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾省。
8.2 突发急性病
指被保险人遭受经临床医学诊断需进行紧急治疗以避免生命或健康永久性损伤的突发病症,且在本附加合同生效之日前未曾接受治疗的急性疾病。突发急性病不包括投保前被保险人已患有的慢性病和慢性病的急性发作。
8.3 医疗机构
是指保险人指定的医疗机构或符合下列条件的境内医院:
1)拥有合法经营执照;
2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;
3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
4)非主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
附加旅行意外伤害医疗费用补偿保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)[2016](附) 101号
1. 附加保险合同订立
本附加保险条款(以下简称“本附加条款”)须附加于安联财产保险(中国)有限公司主险条款使用。
2. 保险责任
一、在保险期间内,被保险人持有有效证件在境内或境外旅行期间,遭受意外伤害事故,到保险人认可的医疗机构(见释义)进行治疗的,保险人按照本附加条款约定负责赔偿下列事项:
1)如意外伤害事故发生在境外的,自意外伤害事故发生之日起九十日内,被保险人在事故发生地所在国家或地区的医疗机构进行治疗所发生的,符合本附加条款的,实际支出的合理且必须的医疗费用。
2)如意外伤害事故发生在境内的,自意外伤害事故发生之日起九十日内,被保险人在境内医疗机构进行治疗所发生的,符合本附加条款的,实际支出的合理且必须的医疗费用。
3)被保险人在境外旅行中遭受意外伤害,并因此在境外接受了合格的专业医师诊治,该意外伤害属于本保险保障范围内,直接导致被保险人回国后需在境内继续治疗,保险人对被保险人返回境内后三十日内(但最长不超过意外伤害事故发生之日起九十日)在境内医疗机构进行治疗所发生的,符合本附加条款的,实际支出的合理且必须的医疗费用承担保险责任。境内继续治疗期间所发生的医疗费用,以保险单或保险凭证中所载保险金额的15%为限,
4) 本附加条款承担的牙科治疗费用仅限于因遭受意外伤害事故导致的牙齿伤害,在保险人认可的医疗机构经医生诊断,必须进行的为减轻剧痛而支付的合理紧急牙科治疗费用,包括医生诊断费、手术费、药费(仅限医生处方中用于减轻疼痛的药品)。
3. 责任免除
对被保险人发生的下列医药费用支出,保险人不承担赔偿责任:
1)任何被保险人已从公费医疗、社会基本医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的医药费用补偿;
2)被保险人康复性治疗、物理治疗、接种疫苗、安胎及分娩(包括剖腹产、流产及引产)、妊娠、不孕不育等所产生的费用;
3)因脊椎病、避孕或绝育手术、扁桃腺、腺样体、疝气、女性生殖器官疾病、药物过敏的治疗费用或上述疾病导致的手术所产生的医疗费用;
4)被保险人护理(陪住)费、伙食费、误工费及装配假眼、假牙、假肢、用于矫形、整容、安装残疾用具、聘用特别看护或私家看护等需要自付的费用;
5)被保险人美容、整形、矫形术、非必须紧急性治疗的手术、心理咨询及验光、角膜屈光成形手术所产生的费用;
6)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理治疗或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为所产生的费用;
7)被保险人移植人工器官;
8)被保险人非意外伤害导致的洗牙、洁齿、牙齿治疗或手术及镶补所产生的费用;
9)被保险人先天性疾病(见释义)和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷的治疗和康复所产生的费用;
10)被保险人的既往病症(见释义)及其并发症;精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治疗和康复所产生的费用;
11)根据被保险人的主治医生或救援机构的意见,可以被合理延迟至被保险人返回其原出发地(见释义)后进行,而被保险人坚持在当地进行治疗或手术所产生的费用;
12)任何因当地急救组织或第三方提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;
13)到达医院前,任何被保险人未经保险人同意擅自使用或自助选择救助服务所发生的费用;
14)无当地医院出具原始发票或收据及医疗证明的费用;
15)被保险人在境外遭受意外伤害事故,但未在当地经过医生诊断,而在回原出发地后进行的任何门急诊及住院治疗所发生的费用;
16)被保险人遭受意外伤害事故,经过当地医生诊断,但在回原出发地后进行的与本次意外伤害事故没有直接关系的门急诊及住院治疗所发生的费用;
17)中国境内治疗地基本医疗保险支付范围之外的药品、检查、治疗、材料等费用;
18)主险条款约定的责任免除事项。
4. 医疗押金救援服务
当被保险人在境外旅行中遭受意外伤害事故时,被保险人或其旅行同伴通知保险人委托的救援机构或其授权代表(以下简称“救援机构”)提供医疗服务咨询或安排住院时,对于担保住院期间发生的医疗押金,在保险人授权的条件下,救援机构在保险金额内负责为被保险人住院期间医疗费用进行担保。如果救援机构无法安排住院医疗费用的担保事宜,当被保险人回到境内或原出发地后,经保险人批准确认,保险人将向被保险人支付相应的保险赔偿金。
5. 保险金额和保险费
保险金额是保险人对被保险人每次旅行承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照本附加条款约定向保险人交纳保险费。保险人和投保人可以在本附加条款项下约定免赔额及赔付比例等限制条件。
对于各年龄段的被保险人,每名被保险人的最高意外伤害医疗费用补偿限额适用下表:
被保险人投保年龄 |
限额 |
60天-70周岁 |
保险单所载明保险金额的100% |
71-80周岁 |
保险单所载明保险金额的50% |
81-90周岁 |
保险单所载明保险金额的25% |
除非保单有另行约定,否则以上表所列保额为准。
6. 保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
7. 保险金申请
一、由被保险人作为索赔申请人填写索赔申请书,并提供下列证明文件、资料向保险人申请索赔:
1)被保险人户籍证明或身份证明;
2)医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、出院小结原件;
3)保险人认可的意外事故证明文件;
4)若是商务旅行,需被保险人的雇主提供的加盖公章的被保险人商务旅行的证明;
5)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
二、以上资料和证明是保险索赔的重要依据,如索赔申请人未能及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负赔偿责任。
三、所有本附加条款的损失计算和保险金支付在涉及外国货币时,均折合人民币计算,并以人民币赔偿。有关汇率以保险事故发生日的中国银行挂牌外汇中间价为准。
四、若被保险人的损失已从其他途径或其他保险公司获得赔偿的,保险人可根据有关单位或保险公司出具的相关单证或给付保险金证明,在按照本附加条款赔偿保险金时,相应扣减被保险人已从其他途径或其他保险公司获得的赔偿金。
五、当赔付金额未达实际支出住院医疗费用的金额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还原始单据,保险人在加盖印章并注明已赔付金额后发还原始单据。
8. 本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
9. 其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
10. 释义
10.1 医疗机构
在中国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
在中国境外(包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指保险人认可的,根据所在国家法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗,
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
本附加条款中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
(1)精神病院;
(2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
10.2 先天性疾病
指被保险人一出生就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。
10.3 原出发地
若被保险人进行的旅行目的地为中国境内(不包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指被保险人在中国境内的日常居住地;若被保险人进行的旅行目的地为中国境外(包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指中国境内。
附加旅行个人责任及犬类宠物责任保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)【2016】(附)134号
1. 附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2. 保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在旅行期间,保险人扩展承保以下保险责任:
1)被保险人旅行时,因意外事故造成第三者身故或人身损害、财产损失或损坏,依法应承担赔偿责任,并由第三者在保险期间内提出赔偿请求时,保险人依据本附加条款约定,以保险单所载明的保险金额为限赔偿被保险人因承担个人责任赔偿而发生的费用损失。
2)被保险人旅行时,因被保险人在境内日常居住地住所内饲养的犬类宠物(见释义)造成第三者人身伤亡或财物损失,依法应由被保险人承担赔偿责任,保险人依据本附加条款约定,以保险单所载明的保险金额为限赔偿被保险人因承担宠物责任赔偿而发生的费用损失。
3)发生本附加合同保险责任范围内的保险事故后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要、合理的费用,保险人在保险单所载明的保险金额内负责赔偿。
3. 责任免除
一、任何下列情形而导致的损失,保险人不承担赔偿责任:
1)被保险人使用、拥有、租用或操作海、陆、空运输工具,无论有无营运执照;
2)被保险人使用军火或武器;
3)被保险人从事跳伞、滑雪、滑翔、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、马术表演、赛车、拳击等高风险运动或活动;
4)任何直接或间接由于性骚扰、性侵犯或性冲突而引起的责任;
5)自被保险人知道或应当知道本附加条款保险事故发生起二十四小时内未向保险事故发生地警方或酒店或有关政府机构报案并领取其出具的保险事故证明文件。
二、被保险宠物直接因下列原因导致的侵权:
1)被保险人本人、配偶、家属、同居人或家政人员的故意行为;
2)第三者或第三者拥有的动物发起的挑衅。
三、下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:
1)投保人、被保险人及其代理人的故意、违法、违规或重大过失行为;
2)被保险人或其他由被保险人指使、同意或默许的人员实施了企图导致第三者人身损害、财产损失或疏忽大意引起有关后果的行为;
3)行政行为或司法行为。
四、下列损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:
1)被保险人所拥有的或在其监管、照料、托管或控制下的动物或财产的损失;
2)被保险人所入住的酒店房间内的损失;
3)任何对被保险人的配偶、父母、子女、兄弟或姐妹、(外)祖父母、(外)孙子女、或与被保险人有抚养、扶养及赡养关系的人造成的人员伤亡或财物损失;
4)任何对被保险人的旅行同伴(见释义)造成的损失;
5)被保险人的雇主或雇员受伤或其财产遭受损失;
6)被保险人履行雇主或合同约定责任或贸易、商业或职业行为所导致的损失、费用和责任;
7)罚款、罚金或者加重的、惩罚性的、惩戒性的赔偿;
8)精神损害赔偿;
9)除金钱以外的其它救济或补偿;
10)任何因被保险人所传染的疾病引起的损失;
11)被保险宠物出入公共场所,未由成年人陪同或未采取适当防护措施而发生侵权导致责任、损失;
12)被保险人因刑事责任所发生的一切费用;
13)被保险人履行任何合同约定的义务,但即使无该项合同存在,被保险人仍应承担赔偿责任的不在此限;
14)非犬类宠物所致责任、损失;
15)被保险人使用或拥有的土地建筑物及该建筑物之附属物、建筑物上之悬挂物、搁置物而引起的责任。
五、主险条款的责任免除事项以及其他不属于本附加险责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。
4. 保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
5. 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)发生本附加合同承保的保险事故时,被保险人应立即采取必要合理措施以减少损失,并尽快通知保险人,并递交下述资料:
1)索赔申请表;
2)被保险人收到的赔偿请求书、法院传票等;
3)宠物侵权所导致的第三者身体伤害需要的额外证明;
4)意外事故证明文件;
5)保险人所认可的医院或医疗机构签发的诊断书;
6)和解书、法院判决书、仲裁决议书等损害赔偿责任证明文件。
(二)保险人认为有必要时,要求投保人、被保险人或其它有保险金给付请求权的人提供有关资料及文书证件,或出庭作证、应讯,或协助鉴定、勘验,或为其它必要的调查或行为,其费用由本保险人负担。
(三)除必须的急救费用外,被保险人不得事先未经保险人或保险人的代理人参与或同意就其责任所作的任何承认、和解或赔偿。但不限于经投保人或被保险人通知保险人参与但保险人无正当理由拒绝或推迟参与者。
6. 本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
7. 其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
8. 释义
8.1 宠物
指被保险人因玩赏、伴侣的目的而饲养或管理符合《中华人民共和国动物防疫法》以及被保险人经常住所当地宠物管理条例和办法所规定的犬类动物。
8.2 旅行同伴
旅行期间与被保险人结伴同行,或与被保险人属于同一旅行团队的人员。
附加旅行紧急医疗运送和送返保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)【2016】(附)093号
1. 附加保险合同订立
本附加保险条款(以下简称“本附加条款”)须附加于安联财产保险(中国)有限公司主险条款使用。
2. 保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境内或境外旅行时,遭受主合同约定的意外事故或罹患突发性疾病时,经保险人委托的救援机构或其授权代表(以下简称“救援机构”)确认被保险人需要以下救援服务时,保险人按照本保险合同约定向救援机构支付如下运送和送返费用:
一、紧急医疗运送
1)将被保险人运送到距离事故发生地最近的且具备适当医疗护理条件的所在地医院;
2)救援机构认为事故发生地医院的医疗条件不能保证被保险人得到及时充分的医疗救助时,被保险人将被转运到当地其他就近地区医疗条件合适医院。
3)在运送过程中,因病情需要,救援机构将派遣医护人员护送被保险人。
4)对被保险人的紧急医疗运送手段,以在事故发生地能够提供的最合适的手段为限。若以空运为转运方式,一般使用正常航班。若救援机构认为必要并经保险人认可,可以包机或者使用医疗救护专用机运送被保险人。
二、紧急医疗送返
1)救援机构认为被保险人的伤势或病情已稳定,救援机构将安排被保险人乘坐正常航班返回其原出发地。如救援机构认为必要,可以在转运被保险人回原出发地过程中提供医疗护送。
2)救援机构认为被保险人伤势或病情允许,将根据被保险人的指定安排其回原出发地。如救援机构认为被保险人在抵达原出发地时需入院治疗,被保险人将被送到原出发地由被保险人指定的任意一家医院。若被保险人未指定或者不能指定有关医院,被保险人将被送至原出发地具备适当医疗、护理条件的医院,该次医疗送返责任终止。
3)如救援机构认为被保险人的健康状况允许其乘坐正常航班返回原出发地,被保险人应使用其开始旅行时购买的原始回程机票或电子机票凭证。若被保险人所购买的原始回程机票或电子机票凭证,由于救援过程而导致过期或失效,保险人将承担被保险人的机票改签费或重新安排的回程机票费,无论是机票改签或重新安排回程机票,原则上使用与原始回程机票相同的舱位,若经救援机构认为被保险人的身体状况不适宜使用原订舱位,经救援机构建议及保险人同意后,可根据实际情况升级舱位。
4)被保险人经事故发生地的医生认定无法独自返回原出发地,救援机构可安排其一名随行旅伴陪同返回其原出发地。被保险人的随行旅伴送返时应使用其开始旅行时购买的原始回程机票或电子机票凭证。若原始回程机票或电子凭证由于救援过程而过期失效,保险人将承担随行旅伴的机票改签费或重新安排的回程机票费,随行旅伴使用与被保险人相同的舱位。
三、救援机构根据被保险人身体状况或治疗需要,有权决定运送或送返的手段和目的地。运送和送返手段包括配备专业医生、护士和必要的运输工具。运送和送返所需的费用经保险人核实确认后直接支付给救援机构,费用总数最高以保险单上所载的本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限。倘若实际费用超过该保险金额,则超出部分的费用由被保险人负责支付。
四、任何未经救援机构批准并安排所发生的费用,保险人不负责支付。若在紧急医疗情况下,投保人、被保险人及其旅伴无法及时通知救援机构,保险人将有权根据投保人所选择的保险计划,以及在相同情况下由救援机构提供或安排服务所需要的合理的费用标准就被保险人实际支出的相关费用进行赔偿。
五、被保险人拒绝救援机构所建议的救援程序,保险人将不承担因此而带来的任何后果。
3. 责任免除
主合同《旅行人身意外伤害保险条款》中责任免除条款第(1)项至第(25)项均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
因下列情形之一,直接或间接导致被保险人需要医疗运送及送返的,或具备任一下列情形的,保险人不承担赔偿责任:
1)被保险人康复性治疗、物理治疗、安胎及分娩(包括剖腹产、流产及引产)、不孕不育、妊娠、避孕及绝育手术;
2)被保险人任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;
3)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官或接受器官移植为目的的医疗行为;
4)洗牙、洁齿、验光、牙齿治疗或手术及镶补,但因意外伤害引起的一般牙齿治疗或手术除外;
5)被保险人先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷的治疗和康复;
6)被保险人的既往病症(见释义)及其并发症;
7)被保险人保单生效前患有心脑血管疾病、高血压或糖尿病,且在此次旅行开始后因心脑血管疾病、高血压或糖尿病或前述疾病并发症申请索赔;
8)精神疾病、错乱、失常;受酒精、毒品、管制药物影响或滥用、误用药物。
9)药物过敏或其他医疗导致的伤害;
10)未能取得医院或医生证明;
11)根据救援机构的意见,可以不须医疗运送或送返而被保险人坚持进行的医疗运送或送返;
12)任何因第三者提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;
13)任何未经救援机构批准并安排的运送和送返费用;
14)根据被保险人的主诊医生的意见,可以被合理延迟至被保险人返回境内后进行而被保险人坚持在境外进行的治疗或手术。
4. 保险金额和保险费
保险金额是对被保险人每次旅行保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险人和投保人可以在本保险合同项下约定免赔额等限制条件。
5. 保险期间
本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
6. 被保险人义务
一、在保险期间内,被保险人发生保险责任范围内的保险事故需要紧急医疗运送和送返时,应立即拨打指定的救援电话与救援机构联系。
二、被保险人需偿付救援机构代被保险人先行垫付的不属于本附加条款责任范围内的任何费用。
8. 其他事项
一、由于保险人及救援机构无法控制的原因,直接或间接造成无法履行或延误履行紧急救援责任的,保险人不承担相应责任。保险人无法控制的原因包括(但不限于)自然灾害、罢工、航班条件、战争、保险事故发生地或运送所在地的政府或国际组织行为以及其他不可抗力因素。
二、保险人根据救援机构意见对紧急救援做出安排,有权拒绝任何不利于被保险人健康状况和安全的请求。
三、对被保险人所进行的任何救助和服务都要遵守有关国际公约,以及相关国家和地区的法律规定。
9. 本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
10. 其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
11. 释义
11.1 严重受伤
指经医院医生诊断及证实被保险人所受的意外伤害或所罹患的突发性疾病不适宜继续原定行程。
11.2 突发性疾病
指被保险人在保险期间内,在旅行时首次罹患的突发性疾病或出现的症状,并经医院医生诊断及证实被保险人罹患的疾病不适宜继续原定行程,但不包括本附加条款生效前罹患的任何疾病或出现的任何症状及任何慢性疾病。
11.3 原出发地
若被保险人进行的旅行目的地为中国境内(不包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指被保险人在中国境内的日常居住地;若被保险人进行的旅行目的地为中国境外(包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指中国境内。
11.4 先天性疾病
指被保险人一出生就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。
11.5 既往病症
指被保险人在保单生效前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
11.6 旅行
指被保险人出于休闲、商务或其他目的,到法定住所地或经常居住地市级区域以外的地方,不超过一年的游览和逗留活动。
附加旅行公共交通工具意外伤害保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)【2016】(附)106号
1. 附加保险合同订立
本附加保险条款(以下简称“本附加条款”)须附加于安联财产保险(中国)有限公司主险条款使用。
2. 保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在旅行时,持有效客票以乘客人身份乘坐公共交通工具(见释义)时,在交通工具内因交通事故导致身故或伤残的,保险人依照下列约定给付保险金。
一、身故保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境外或境内旅行时,持有效客票以乘客人身份乘坐公共交通工具时,在交通工具内发生交通事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境外或境内旅行时,持有效客票以乘客人身份乘坐公共交通工具时,在交通工具内发生交通事故,且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付[本条第二款]约定的保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
二、伤残保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
1)当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
2)被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。
在保险期间内,前述第(一)、(二)款下的保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。
3. 责任免除
因下列任一情形直接和间接导致被保险人身故或伤残的,保险人不承担给付保险金的责任:
1)投保人或受益人的故意行为;
2)被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定;
3)被保险人故意犯罪或拒捕、自杀、故意自伤;
4)被保险人斗殴、酗酒、服用、吸食或注射毒品;
5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
6)被保险人妊娠(包括异位妊娠)、流产、分娩、节育、不孕不育;
7)被保险人因精神疾病而导致的意外;
8)被保险人任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;
9) 被保险人因受国家管制药物的影响而导致的意外或未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
10)被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间发生的意外伤害;
11)公共交通工具自始发地出发以后,未到达目的地之前,在汽车和火车的车厢外部,轮船的甲板之外,飞机的舱门之外所遭受的意外伤害;
12)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;
13)核爆炸、核辐射或核污染。;
14)主险条款规定的责任免除事项。
15)战争(无论宣战与否)、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
16)被保险人醉酒或受毒品、管制药品的影响期间;
17)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
18)被保险人因受当地司法当局拘禁或被判入狱期间;
19)主险条款规定的责任免除事项。
20)发生上述情形,导致被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并退还未满期净保费。
4. 保险金额和保险费
保险金额是保险人对保单载明的每一位被保险人在保险期间内的每次旅行承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险人和投保人可以在本保险合同项下约定免赔额等限制条件。
对于各年龄段的被保险人,每名被保险人的旅行公共交通工具意外伤害最高赔偿限额适用下表:
被保险人投保年龄 |
限额 |
60天-70周岁 |
保险单所载明保险金额的100%(但不超过保监会规定的限额) |
71-80周岁 |
保险单所载明保险金额的50% |
81-90周岁 |
保险单所载明保险金额的25% |
除非保单有另行约定,否则以上表所列保额为准。
5. 保险期间
除非另有约定,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
6. 本附加条款效力
终止本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
7. 其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
8. 释义
8.1 公共交通工具
指领有当地政府主管部分依法颁发的公共交通营运执照,以收费方式合法载客的以下交通工具:
1)公共汽车、长途汽车、出租车、渡船、气垫船、水翼船、轮船、火车、有轨电车、轨道列车(包括地铁、轻轨及磁悬浮列车);
2)经营固定航班的航空公司经营的来往商业客运机场的定翼飞机;
3) 航空公司所经营的且往来商业客运机场之间或有营运执照的直升机站之间营运的直升飞机;
4)按固定路线和时间表营运的固定机场客车,机场内的摆渡车。
若上述所列的各种公共交通工具用于非公共交通工具的目的和用途,均不符合本附加条款中“公共交通工具”的定义。另政府、企业及私人包机亦不在公共交通工具定义之内。
旅行人身意外伤害保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)【2016】(主)003号
1. 合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
2. 被保险人
应为符合保单规定的年龄(见释义)范围、身体健康、能正常工作或正常生活,法定住所地或经常居住地位于中华人民共和国境内(见释义),其旅行行程开始和终止于中华人民共和国境内的自然人。
3. 被保险人的减少
保险人将按以下约定减少本合同项下的被保险人:
1)若保险人因承保风险发生重大变更而不接受某被保险人继续成为本合同的被保险人或投保人申请减少某被保险人,则自其被取消被保资格之时起,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人,其被保资格将于当日二十四时丧失。除本合同另有约定外,保险人将退还按日计算的该被保险人项下相应的未满期保险费。但对于按保险年度计收保险费的被保险人,如果对该被保险人的实际保障期间不满一年,保险人将根据下表约定比例退还已收取的该被保险人的保险费:
资格丧失日至满期日的天数 |
退还保险费的百分比 |
足300天或以上 |
60% |
足270天少于300天 |
50% |
足240天少于270天 |
40% |
足210天少于240天 |
30% |
足180天少于210天 |
25% |
少于180天 |
0% |
2)当保险期间为一年时,则自某一被保险人达到本合同所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日的二十四时起,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。
3)若被保险人身故或本合同项下对被保险人的累计给付金额达到保险单所载该被保险人所对应的保险金额,则自其身故之日起或于本合同项下对其累计给付金额达其保险金额之日起,保险人对该被保险人的保险责任终止,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。
4. 投保人
一、应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。或
二、应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。
5. 受益人
一、身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人(见释义),由保险人在本保险合同上批注。
对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
二、伤残保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。
6. 保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境外或境内旅行时,因遭受意外伤害(见释义)事故(包含进行初级户外运动(见释义)时遭受的意外伤害事故)导致身故、伤残的,保险人依照下列约定给付保险金。
一、身故保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境外或境内旅行时遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境外或境内旅行时遭受意外伤害事故,且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付本条第二款保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
二、伤残保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境外或境内旅行时遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
1)当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
2)被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。
7. 责任免除
下列各项造成被保险人任何损失的,或具备下列任一情形的,保险人不承担给付保险金责任:
1)投保人或被保险人的故意行为;
2)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
3)被保险人实施或企图实施违法行为、犯罪行为或拒捕;
4)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、殴斗、被袭击或被谋杀;
5)被保险人因精神错乱或失常而导致的意外;
6)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
7)被保险人妊娠、流产、分娩、不孕不育;
8)被保险人疾病、药物过敏、猝死;
9)被保险人任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;
10)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
11)保单生效前已存在的受伤及其并发症;
12)被保险人进行滑翔翼、滑翔伞、跳伞、探险活动(见释义)、非固定路线洞穴探险、特技表演(见释义),任何海拔6,000米以上的户外运动及潜水深度大于18米的活动期间。如保险人进行风险评估后同意拓展承保时,不受本责任免除的限制;
13)被保险人必须借助登山绳索、登山向导(非旅行社导游)完成的登山活动期间;借助水下供气瓶(非呼吸管)设备完成的潜水活动期间(但除外在旅游景点的专业潜水教练指导下进行的休闲潜水活动);
14)被保险人参与任何职业体育活动或任何设有奖金或报酬的体育运动;
15)被保险人参与执行军警任务或以执法身份执行任务;
16)被保险人受雇于商业船舶并执行职务;于海军、空军服军役;职业性操作或测试任何种类交通工具;从事石油或化工业、森林砍伐业、建筑工程业、运输业、采掘业、采矿业、空中摄影、处理爆炸物、水上作业、高空作业(见释义)等职业活动(任何体力劳动或与操作机器有关的工作);
17)非法搭乘交通工具或搭乘未经保险事故发生地相关政府部门登记许可的交通工具;
18)航空或飞行活动,包括身为飞行驾驶员或空勤人员,但以缴费乘客身份乘坐客运民航班机或参与飞行活动的除外;
19)被保险人以接受医生(见释义)治疗或疗养为目的而进行旅行;被保险人违反医生的嘱咐而旅行或当被保险人在其身体条件不适宜于旅行时进行旅行;
20)被保险人身体状况尚适宜旅行情况下未遵循主治医生建议立即返回中国境内或被保险人日常居住地或日常工作地做进一步治疗而导致病情恶化所引致的损失;
21)战争(无论宣战与否)、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
22)被保险人醉酒或受毒品、管制药物(见释义)的影响期间;
23)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶(见释义)或驾驶无有效行驶证(见释义)的机动车期间;
24)被保险人因受当地司法当局拘禁或被判入狱期间;
25)投保本保险时被保险人已置身于中华人民共和国境外;
26)被保险人食物中毒、中暑;
27)被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染(包含流行疫病(见释义),及大规模流行疫病(见释义),但因受伤以致伤口脓肿者除外)。
8. 保险金额和保险费
保险金额是保险人对保单载明的每一位被保险人在保险期间内的每次旅行承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险人和投保人可以在本保险合同项下约定免赔额等限制条件。
对于各年龄段的被保险人,每名被保险人意外身故及伤残的最高赔偿限额适用下表:
被保险人投保年龄 |
限额 |
60天-70周岁 |
保险单所载明保险金额的100%(但不超过保监会规定的限额) |
71-80周岁 |
保险单所载明保险金额的50% |
81-90周岁 |
保险单所载明保险金额的25% |
除非保险单有另行约定,否则以上表所列保额为准。
9. 保险期间
本合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。二十四小时为一日,以北京时间为准。
如投保全年多次往返保障计划,保险责任的开始时间为在保险期间内,被保险人每次离开其日常居住地或日常工作地直接前往旅行目的地,终止于以下最先发生的时间:(1)该被保险人完成该次旅行后返回其日常居住地或日常工作地;(2)保险单或保险凭证所载保险期间届满。(3)保险人和投保人在本保险合同项下约定的保险人对被保险人每次旅行承担保险责任的最多天数。
如投保单次保障计划,保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准: (1) 保险单所载的保险期间起始日;(2)被保险人在保险期间内离开其日常居住地或日常工作地直接前往旅行目的地。该保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准: (1) 保险单或保险凭证所载保险期间届满;(2) 该被保险人完成旅行后直接返回其日常居住地或日常工作地。
10. 保险期间的延长
如任何被保险人于本合同有效期内因不可抗力的原因,包括但不限于恶劣的天气情况、自然灾害、因罹患疾病或遭受意外事故而致严重身体伤害入住当地医疗机构并因此而导致其旅程延长, 而本合同的保险期间已届满并逾期,保险人将按合理情况及需要免费自动延长本合同的保险期间,最长可至上述造成该被保险人旅程延长的原因不再对被保险人行程造成影响,被保险人直接返回其日常居住地或日常工作地结束旅程。
11. 保险人义务
11.1 签发保单义务
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
11.2 补充索赔证明和资料的通知
保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
11.3 及时核定、赔付义务
保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
11.4 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
12. 投保人、被保险人义务
12.1 交费义务
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
12.2 如实告知义务
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
12.3 住址或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
12.4 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(见释义)而导致的迟延。
13. 保险金申请
保险金申请人(见释义)向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
一、身故保险金申请
1)保险单原件;
2)保险金申请人的身份证明;
3)公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)和保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件。如被保险人在境外身故的,需要提供中华人民共和国驻所在国使、领馆或保险事故发生地政府有关机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告;
4)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
5)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;
6)若被保险人投保时未指定身故受益人,保险金申请人应提供法定继承人公证书;
7)若是商务旅行(见释义),需被保险人的雇主提供的加盖公章的被保险人商务旅行的证明。
二、伤残保险金申请
1)保险单原件;
2)被保险人身份证明;
3)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧烫伤鉴定诊断书;
4)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;
5)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;
6) 若是商务旅行,需被保险人的雇主提供的加盖公章的被保险人商务旅行的证明。
14. 身体伤残鉴定
被保险人因遭受意外伤害造成身体残疾,应在治疗结束后,由保险人认可的通过司法行政机关审批取得《司法鉴定许可证》的鉴定机构进行鉴定。
如果被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日治疗仍未结束,按第一百八十日的身体情况进行鉴定。
15. 身体检查及身故鉴定
在申请索赔期内,保险人有权要求被保险人作身体检查或提供有关检验报告。如被保险人身故,保险人有权要求对保险事故进行鉴定。
16. 每次事故赔
偿保险人每次事故的保险金给付不超过保险单或保险凭证中所约定的每次事故赔偿限额。如果按本合同规定一次事故应给付的保险金总额不足以按保险单或保险凭证中约定的每人保险金额支付每一出险的被保险人的,则将按同一比例降低对每位被保险人的保险金给付。
17. 特别赔偿限定
被保险人在同一旅程中就同一保险人的同一险别的保险责任只能享受一份保险合同保障,出现同一保险人同一险别多份保险合同的,保险人仅按该险别保险金额最高的一份保险合同承担该险别项下的赔偿责任。若各保险合同的保险金额相同,即只对其中一份做赔偿。对于其余保险合同给与退还保险费。
18. 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
19. 合同的解除
在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
2)保险单原件;
3)保险费交付凭证;
4)投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内按照下表的比例退还投保人于本合同项下已缴付的保险费:
效力终止日至满期日的天 |
退还保险费的百分比 |
足300天或以上 |
60% |
足270天少于300天 |
50% |
足240天少于270天 |
40% |
足210天少于240天 |
30% |
足180天少于210天 |
25% |
少于180天 |
0% |
如本合同所承保的危险程度增加,影响到保险人同意承保的基础,保险人可于本合同有效期内提前三十天以书面通知投保人解除合同,本合同将于该书面通知列明的合同终止日二十四时终止。该书面通知由专人或以挂号或其它类似邮寄方式送至投保人的住所地址或通讯地址,保险人将退回按日计算的未满期保险费。
20. 合同的争议处理
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
21. 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
22. 释义
22.1 年龄
指被保险人在保单生效日起的上一个生日时的年龄。
22.2 境内
指中华人民共和国大陆地区,不含香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾省。
22.3 境外
指中华人民共和国大陆地区以外的国家和地区,包括香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾省。
22.4 旅行
指被保险人出于休闲、商务或其他目的,到法定住所地或经常居住地市级区域以外的地方,不超过一年的游览和逗留活动。
22.5 保险人
指与投保人签订本保险合同的安联财产保险(中国)有限公司及其分支机构。
22.6 意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
22.7 初级户外运动
包括户外旅游、远足徒步、健身娱乐登山、露营、山地和非山地定向运动、人工场地攀岩和下降、山地穿越、划船、游泳、拓展运动、自行车观景、人工场地轮滑、浮潜。
22.8 肢
指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
22.9 猝死
外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡,且医疗机构出具的被保险人死亡诊断为猝死。
22.10 流行疫病
是指在某国家、地区或区域突然爆发并快速传播的传染性疾病。
22.11 大规模流行疫病
指在整个洲际大陆或整个人类中流行的传染性疾病。
22.12 探险活动
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如极地探险、江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
22.13 特技
指马术、杂技、驯兽等特殊技能。
22.14 高空作业
二级或以上的高处作业(以中华人民共和国国家标准GB3608—83为准)的职业活动
22.15 医生
指除被保险人本人、其家庭成员或与被保险人有直接利益关系的人员以外的任何持有被认可并依据其执业国家之法律,正式注册及提供其认可执业医疗范围内之医生。
22.16 管制药品
指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括但不限于麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。
22.17 无有效驾驶证
指被保险人存在下列情形之一者:
1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
22.18 无有效行驶证
指下列情形之一:
1)机动车被依法注销登记的;
2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
22.19 不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
22.20 保险金申请人
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
22.21 商务旅行
指被保险人经其雇主委派,从事以商务为目的的旅行。该旅行并不包括被保险人往来其日常居住地与日常工作地或被保险人的个人旅游或旅行。
22.22 医疗机构
在中国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
在中国境外(包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指保险人认可的,根据所在国家法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗,
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
5)本附加条款中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
5.1)精神病院;
5.2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
5.3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
前言
根据保险行业业务发展要求,制订本标准。
本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。
本标准负责起草单位:中国保险行业协会。
本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。
1 适用范围
本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。
3 标准的内容和结构
本标准参照ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
4 伤残的评定原则
4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
5 说明
本标准中“以上”均包括本数值或本部位。
人身保险伤残评定标准(行业标准)
说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
1 神经系统的结构和精神功能
1.1 脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 |
10级 |
1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态 |
1级 |
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态 |
2级 |
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态 |
3级 |
颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态 |
4级 |
注: 1护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
2基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
3护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3 意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态 |
1级 |
注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
2 眼,耳和有关的结构和功能
2.1 眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失 |
1级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级 |
1级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级 |
2级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级 |
3级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级 |
4级 |
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级 |
5级 |
一侧眼球缺失 |
7级 |
2.2 视功能障碍
除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级 |
2级 |
双眼视野缺损,直径小于5° |
2级 |
双眼盲目大于等于4级 |
3级 |
双眼视野缺损,直径小于10° |
3级 |
双眼盲目大于等于3级 |
4级 |
双眼视野缺损,直径小于20° |
4级 |
双眼低视力大于等于2级 |
5级 |
双眼低视力大于等于1级 |
6级 |
双眼视野缺损,直径小于60° |
6级 |
一眼盲目5级 |
7级 |
一眼视野缺损,直径小于5° |
7级 |
一眼盲目大于等于4级 |
8级 |
一眼视野缺损,直径小于10° |
8级 |
一眼盲目大于等于3级 |
9级 |
一眼视野缺损,直径小于20° |
9级 |
一眼低视力大于等于1级。 |
10级 |
一眼视野缺损,直径小于60° |
10级 |
注:1视力和视野
级别 |
低视力及盲目分级标准 |
||
最好矫正视力 |
|||
最好矫正视力低于 |
最低矫正视力等于或优于 |
||
低视力 |
1 |
0.3 |
0.1 |
2 |
0.1 |
0.05(三米指数) |
|
盲目 |
3 |
0.05 |
0.02(一米指数) |
4 |
0.02 |
光感 |
|
5 |
无光感 |
如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3 眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障 |
10级 |
注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
2.4 眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损 |
8级 |
双侧眼睑外翻 |
8级 |
双侧眼睑闭合不全 |
8级 |
一侧眼睑显著缺损 |
9级 |
一侧眼睑外翻 |
9级 |
一侧眼睑闭合不全 |
9级 |
注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失 |
2级 |
双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失 |
3级 |
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50% |
3级 |
双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失 |
3级 |
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失 |
4级 |
双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失 |
4级 |
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50% |
4级 |
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50% |
5级 |
双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失 |
5级 |
双侧耳廓缺失 |
5级 |
一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50% |
6级 |
一侧耳廓缺失 |
8级 |
一侧耳廓缺失大于等于50% |
9级 |
2.6 听功能障碍
双耳听力损失大于等于91dB |
4级 |
双耳听力损失大于等于81dB |
5级 |
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB |
5级 |
双耳听力损失大于等于71dB |
6级 |
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB |
6级 |
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB |
7级 |
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB |
7级 |
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB |
8级 |
一耳听力损失大于等于91dB |
8级 |
一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB |
9级 |
一耳听力损失大于等于71dB |
9级 |
双耳听力损失大于等于26dB |
10级 |
一耳听力损失大于等于56dB |
10级 |
3 发声和言语的结构和功能
3.1 鼻的结构损伤
外鼻部完全缺失 |
5级 |
外鼻部大部分缺损 |
7级 |
鼻尖及一侧鼻翼缺损 |
8级 |
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 |
8级 |
一侧鼻翼缺损 |
9级 |
单侧鼻腔或鼻孔闭锁 |
10级 |
3.2 口腔的结构损伤
舌缺损大于全舌的2/3 |
3级 |
舌缺损大于全舌的1/3 |
6级 |
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚 |
9级 |
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚 |
10级 |
3.3 发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
语言功能完全丧失 |
8级 |
注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1 心脏的结构损伤或功能障碍
胸部损伤导致心肺联合移植 |
1级 |
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变 |
3级 |
胸部损伤导致心肌破裂修补 |
8级 |
4.2 脾结构损伤
腹部损伤导致脾切除 |
8级 |
腹部损伤导致脾部分切除 |
9级 |
腹部损伤导致脾破裂修补 |
10级 |
4.3 肺的结构损伤
胸部损伤导致一侧全肺切除 |
4级 |
胸部损伤导致双侧肺叶切除 |
4级 |
胸部损伤导致同侧双肺叶切除 |
5级 |
胸部损伤导致肺叶切除 |
7级 |
4.4 胸廓的结构损伤
本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折 |
8级 |
胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折 |
9级 |
胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失 |
9级 |
胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折 |
10级 |
胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失 |
10级 |
5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
5.1 咀嚼和吞咽功能障碍
咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
咀嚼、吞咽功能完全丧失 |
1级 |
注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
5.2 肠的结构损伤
腹部损伤导致小肠切除大于等于90% |
1级 |
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症 |
2级 |
腹部损伤导致小肠切除大于等于75% |
4级 |
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘 |
4级 |
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘 |
5级 |
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除 |
6级 |
腹部损伤导致小肠切除大于等于50% |
7级 |
腹部损伤导致结肠切除大于等于50% |
7级 |
腹部损伤导致结肠部分切除 |
8级 |
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口 |
9级 |
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成 |
10级 |
5.3 胃结构损伤
腹部损伤导致全胃切除 |
4级 |
腹部损伤导致胃切除大于等于50% |
7级 |
5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍
本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
腹部损伤导致胰完全切除 |
1级 |
腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖 |
3级 |
腹部损伤导致胰头、十二指肠切除 |
4级 |
腹部损伤导致胰切除大于等于50% |
6级 |
腹部损伤导致胰部分切除 |
8级 |
5.5 肝结构损伤
腹部损伤导致肝切除大于等于75% |
2级 |
腹部损伤导致肝切除大于等于50% |
5级 |
腹部损伤导致肝部分切除 |
8级 |
6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能
6.1 泌尿系统的结构损伤
腹部损伤导致双侧肾切除 |
1级 |
腹部损伤导致孤肾切除 |
1级 |
骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 |
5级 |
骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 |
5级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁 |
5级 |
骨盆部损伤导致膀胱切除 |
5级 |
骨盆部损伤导致尿道闭锁 |
5级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄 |
7级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄 |
7级 |
腹部损伤导致一侧肾切除 |
8级 |
骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄 |
8级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄 |
8级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄 |
8级 |
腹部损伤导致一侧肾部分切除 |
9级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失 |
9级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁 |
9级 |
骨盆部损伤导致尿道狭窄 |
9级 |
骨盆部损伤导致膀胱部分切除 |
9级 |
腹部损伤导致肾破裂修补 |
10级 |
骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄 |
10级 |
骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 |
10级 |
6.2 生殖系统的结构损伤
会阴部损伤导致双侧睾丸缺失 |
3级 |
会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩 |
3级 |
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩 |
3级 |
会阴部损伤导致阴茎体完全缺失 |
4级 |
会阴部损伤导致阴道闭锁 |
5级 |
会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50% |
5级 |
会阴部损伤导致双侧输精管缺失 |
6级 |
会阴部损伤导致双侧输精管闭锁 |
6级 |
会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁 |
6级 |
胸部损伤导致女性双侧乳房缺失 |
7级 |
骨盆部损伤导致子宫切除 |
7级 |
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失 |
8级 |
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失 |
9级 |
骨盆部损伤导致子宫部分切除 |
9级 |
骨盆部损伤导致子宫破裂修补 |
10级 |
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失 |
10级 |
会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩 |
10级 |
会阴部损伤导致一侧输精管缺失 |
10级 |
会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 |
10级 |
7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1 头颈部的结构损伤
双侧上颌骨完全缺失 |
2级 |
双侧下颌骨完全缺失 |
2级 |
双侧下颌骨完全缺失 |
2级 |
同侧上、下颌骨完全缺失 |
3级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚 |
3级 |
一侧上颌骨完全缺失 |
3级 |
一侧下颌骨完全缺失 |
3级 |
一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2 |
4级 |
一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2 |
4级 |
面颊部洞穿性缺损大于20cm2 |
4级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20枚 |
5级 |
一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 |
5级 |
一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 |
5级 |
一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 |
6级 |
面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘 |
6级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16枚 |
7级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12枚 |
8级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8枚 |
9级 |
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4枚 |
10级 |
颅骨缺损大于等于6cm2 |
10级 |
7.2 头颈部关节功能障碍
单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 |
6级 |
双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 |
6级 |
双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度 |
8级 |
一侧颞下颌关节强直,张口困难I度 |
10级 |
注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I 度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难Ⅱ度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难Ⅲ度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。
7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
双手完全缺失 |
4级 |
双手完全丧失功能 |
4级 |
一手完全缺失,另一手完全丧失功能 |
4级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于90% |
5级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于70% |
6级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于50% |
7级 |
一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 |
7级 |
一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 |
8级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于30% |
8级 |
双手缺失(或丧失功能)大于等于10% |
9级 |
双上肢长度相差大于等于10cm |
9级 |
双上肢长度相差大于等于4cm |
10级 |
一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 |
10级 |
注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
7.4 骨盆部的结构损伤
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm |
7级 |
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm |
7级 |
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm |
8级 |
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm |
8级 |
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm |
9级 |
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm |
9级 |
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm |
10级 |
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm |
10级 |
7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
双足跗跖关节以上缺失 |
6级 |
双下肢长度相差大于等于8cm |
7级 |
一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 |
7级 |
双足足弓结构完全破坏 |
7级 |
一足跗跖关节以上缺失 |
7级 |
双下肢长度相差大于等于6cm |
8级 |
一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3 |
8级 |
双足十趾完全缺失 |
8级 |
一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 |
8级 |
双足十趾完全丧失功能 |
8级 |
双下肢长度相差大于等于4cm |
9级 |
一足足弓结构完全破坏 |
9级 |
双足十趾中,大于等于五趾缺失 |
9级 |
一足五趾完全丧失功能 |
9级 |
一足足弓结构破坏大于等于1/3 |
10级 |
双足十趾中,大于等于两趾缺失 |
10级 |
双下肢长度相差大于等于2cm |
10级 |
一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 |
10级 |
注: ① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。
7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍
三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) |
1级 |
三肢以上完全丧失功能 |
1级 |
二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能 |
1级 |
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能 |
1级 |
二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) |
2级 |
一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能 |
2级 |
二肢完全丧失功能 |
2级 |
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能 |
3级 |
二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) |
3级 |
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能 |
4级 |
一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) |
5级 |
一肢完全丧失功能 |
5级 |
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) |
6级 |
四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 |
9级 |
注:① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。
② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。
③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75% |
7级 |
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50% |
8级 |
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25% |
9级 |
7.8 肌肉力量功能障碍
肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。
四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级) |
1级 |
截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁 |
1级 |
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2级) |
2级 |
偏瘫(肌力小于等于2级) |
2级 |
截瘫(肌力小于等于2级) |
2级 |
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3级) |
3级 |
偏瘫(肌力小于等于3级) |
3级 |
截瘫(肌力小于等于3级) |
3级 |
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4级) |
4级 |
偏瘫(一肢肌力小于等于2级) |
5级 |
截瘫(一肢肌力小于等于2级) |
5级 |
单瘫(肌力小于等于2级) |
5级 |
偏瘫(一肢肌力小于等于3级) |
6级 |
截瘫(一肢肌力小于等于3级) |
6级 |
单瘫(肌力小于等于3级) |
6级 |
偏瘫(一肢肌力小于等于4级) |
7级 |
截瘫(一肢肌力小于等于4级) |
7级 |
单瘫(肌力小于等于4级) |
8级 |
注:① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。
② 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
④ 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。
0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
8 皮肤和有关的结构和功能
8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。
头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8% |
2级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90% |
2级 |
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失 |
3级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80% |
3级 |
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75% |
4级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60% |
4级 |
头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8% |
5级 |
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50% |
5级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40% |
5级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20% |
6级 |
头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20% |
6级 |
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75 |
7级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2 |
7级 |
头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5% |
8级 |
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50% |
8级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2 |
8级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2 或面部线条状瘢痕大于等于20cm |
9级 |
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2 或面部线条状瘢痕大于等于10cm |
10级 |
注:① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。
② 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。
③ 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。
8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90% |
1级 |
躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60% |
1级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80% |
2级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70% |
3级 |
躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40% |
3级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60% |
4级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50% |
5级 |
躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20% |
5级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40% |
6级 |
腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25% |
6级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30% |
7级 |
躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10% |
7级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20% |
8级 |
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5% |
9级 |
注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。
② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。Ⅲ度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。
附加仅承保境内旅行保险条款(2016版)-京东安联财险
备案编号:(安联财险)(备-普通意外保险)【2016】(附) 077号
兹经双方理解并同意,《安联旅行人身意外伤害保险条款》依本附加条款的约定作以下修改:
第9条“保险期间”修改如下:
本合同保险期间由投保人和保险人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。二十四小时为一日,以北京时间为准。
一、全年多次往返保障计划
如投保全年多次往返保障计划,保险责任的开始时间为在保险期间内,被保险人每次离开其境内日常居住地或日常工作地所在的地级市行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其境内日常居住地或日常工作地所在的地级市行政区域之外的境内旅行目的地。
保险责任终止于以下最先发生的时间:
(1)该被保险人完成该次旅行后直接返回其境内日常居住地或日常工作地所在的地级市行政区域;
(2)保险单或保险凭证所载保险期间届满;
(3)投保人和保险在本保险合同项下约定的保险人对被保险人每次旅行承担保险责任的最多天数届满。
二、单次保障计划
如投保单次保障计划,保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准:
(1)保险单或保险凭证所载的保险期间起始日;
(2)被保险人在本合同有效期内离开其境内日常居住地或日常工作地所在的地级市行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其境内日常居住地或日常工作地所在的地级市行政区域之外的境内旅行目的地。
保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准:
(1)保险单或保险凭证所载保险期间届满;
(2)该被保险人完成旅行后直接返回其境内日常居住地或日常工作地。
除非本附加条款另有约定,保险合同所有其它约定均保持不变。