新医改方案逐一落实　公立医院和商业保险成为“共同体”

在新医改方案逐一落实的背景下，为进一步改善居民就医条件并提高保障水平，保险业首次迎来了公立医院和商业保险之间“风险共担、利益共享”的“医疗卫生服务共同体”模式，解决了长期以来医、保资源无法共享的历史性难题。
2月2日，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“中国人保健康”）北京分公司与拥有90余年历史的北京大学人民医院共同签署“北京大学人民医院人保健康医疗卫生服务共同体”项目，成为新医改正式实施后国内首个横跨医、保两大领域的“医疗卫生服务共同体”。
根据双方签署的战略合作协议，今后双方将围绕风险管控、数据分析、健康管理、客户开发、客户服务等多方面开展深层次、长期合作，依托各自资源优势为保险客户提供更优质的服务，如北京大学人民医院向中国人保健康开放了所有可预约的（专家）挂号资源，为人保健康客户有效缓解了“挂号难”问题；通过共有的网络平台，人保健康客户可第一时间查询诊疗结果，大大节省了候诊时间等等。这一“共同体”模式，开创了商业保险机构、医疗卫生服务机构之间首个“一对一”的深度合作模式，成为专业健康保险公司在新医改背景下探索公共健康保障服务的新尝试。
作为健康保险运营首要防范的风险，医疗风险管控一直因为医、保资源无法共享而成为难题。中国人保健康在实践中已初步建立“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”医疗风险控制机制，有效控制经营风险：首先通过对健康危险因素的干预来降低疾病发生率，如人保健康浙江分公司针对部分历史赔付金额逾2000元的企业参保人员制定个性化健康改善计划，通过重点干预提高了客户健康水平，同时降低了赔付支出；其次加强与医疗机构合作，强化对医疗行为的监控，减少过度医疗行为发生，如河北秦皇岛中心支公司持续跟踪重症患者辅助用药情况，提供合理用药方案，减少不合理药品赔付支出300余万元；最后，专项审核客户医疗费用支出的合理性，针对一些重大疑难案件进行专门的调查核实，有效控制道德风险和超额赔付。在业内看来，此次“共同体”模式的突破之处，不仅在于公立医院的加入，将有效降低商业健康保险的运营风险，还得益于商业保险机制将为消费者提供有效的事前健康“干预”手段：通过合作，健康险企业可有效识别和管控医疗风险，防范就医过程中可能出现的道德风险，由此将传统寿险公司在健康保险中的事后理赔服务模式，转变为诊疗前的健康教育、健康管理服务和诊疗过程中的就医服务、直接结算服务，以及诊疗过程后的康复、健康管理服务，形成一整套完善的健康保险服务体系。
对医疗机构而言，“共同体”模式，也是医疗服务供应方与医疗费用供应方的一次有益尝试，随着医疗费用的支付方式愈加丰富，医院面对的结算对象，已由政府和个人发展到健康保险行业，医疗机构与健康保险机构合作，已经成为大势所趋，不再局限于医院或社会保障体系中的基本医疗体系之间的合作。
“当然，最终的受益者，还是广大的被保险人以及潜在的保险客户，不论是保险客户和医院患者，既能享受到来自专业健康保险公司的保险保障服务，同时也能享受到一流医疗机构的优质医疗服务，医、保双方发展空间的扩大，为被保险人和患者带来了更多的利益和实惠。”北京大学人民医院院长王杉称。
据悉，此次战略合作协议签署之后，合作双方将本着“利益共享、风险共担”的原则，扩展健康管理服务项目，探索“会员制”医疗服务模式，共同开发个人健康信息管理系统，建立互连、共享的信息平台，实现门诊、住院诊疗费用的直接结算，开发专署健康保险产品，借助多层次、多角度的合作平台，进一步扩大各自的发展空间。
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