医疗险业务风险的防范措施

一、社保补充医疗险业务本质、市场与风险状况

社保补充医疗险业务是投保人(社保机构或企业)在国家规定的基本医疗保险之外为职工在商业保险公司进行投保的补充医疗保险项目。该业务系列包括门急诊、社会统筹和大病补充三大类产品，其中社会统筹类包括统筹基金起付标准线以下部分、统筹基金个人自付部分，大病补充类主要为统筹基金封顶线以上至某一约定额度。按照国家相关政策规定，投保人投保补充医疗险额度以工资总额4%为限，如果以国家统计局2004年末城镇从业人员工资总额为测算基数，那么，社保补充医疗险业务2004年理论最大值为705亿元。由此看来，社保补充业务市场的存在是客观的、不容忽视的。

社保补充医疗险业务市场风险较大。首先，从风险控制机制来说，目前不论在社会保险还是在商业保险领域，对医疗供给方的诱导需求和被保险人的道德风险无硬性约束手段；其次，该业务是典型的社保补充业务，政策性风险大，这点主要体现在免赔，即社保封顶线的确定，据了解，不少客户并未按照国家或当地有关政策规定适时调整封顶线额度，致使该业务赔付风险增大。此外，基本医疗保险的医疗管理规定，如药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准、定点医疗机构管理等风险管控措施也存在政策性变化可能，这也给业务本身带来了不确定的政策性风险；第三，被保险人的道德风险在一些性质特殊的企业相当严重，尤其在有企业医院的大型国企，医患关系密切，对被保险人的道德风险和医院医生的诱导需求控制难度更大；第四，保险人与被保险人信息不对称，这点主要表现在有关重要信息、尤其是既往医疗费用赔付数据无法掌握，使得业务风险评估工作陷入被动局面。

二、保险公司对社保补充医疗险风险控制方面存在的问题

一是不顾急诊风险，盲目或被迫将急诊纳入业务范围；二是风险评估技术差，保障水平设计不合理；三是管理水平低，风险控制人员不足，风险控制技术不到位。

三、控制业务风险的若干措施

(一)明确社保补充医疗险业务的重要风险点

两核是传统的风险环节。承保环节上的风险点主要表现为风险评估和保险责任。风险评估点包括被保险人规模、被保险人名单明确与否、年龄结构、离退休人员占比、企业行业性质、被保险人就医习惯、社保机构合作态度、社保封顶线、既往赔付数据等；保险责任包括有无门诊责任、起付线和赔付比例、费用赔付计算公式等。风险控制点最终表现为保费厘订的合理性。理赔环节中的风险点主要有：医院诱导需求、被保险人道德风险、理赔费用转移、理赔人员是否充足、理赔风险控制技术是否到位等。除了两核技术环节上的风险点之外，管理工作上的风险点更为值得注意。管理上的风险点主要表现为考核导向，重规模轻效益的考核导向必然导致高风险业务的大量涌进，最终使风险失控。为此，必须从公司层面改变考核导向，即实行以利益考核为导向的考核机制。此外，在营销层面，必须适时将社保补充医疗险业务质量引入营销人员考核办法，根据业务赔付状况对其进行奖惩，促使一线营销人员对业务进行适当风险评估，减小业务风险。

(二)坚持“大风险管控”理念，采取措施，尽可能控制所有风险点

1.鉴于社保补充医疗险业务政策性强，必须认真分析和仔细研究相关政策规定，把握政策尺度，提高政策水平，减少业务风险。

2.承保前要尽可能搜集所有重要信息，为风险评估与合理厘订费率做好基础工作。

3.不参与恶性价格竞争，合理确定保费。在目前对医疗供给方缺少有效风险控制手段的情况下，必须强调足额保费，以保费作为抵抗风险的第一道关卡。鉴于保费对投保人过于敏感，在市场价格竞争较为激烈的情况下，可考虑在保费上作让步，提高免赔额(社保封顶线)，以彼利换此利。

4.配备充足两核人员，保证两核技术到位。不少保险公司健康险专业两核人员偏少，甚至没有专门两核人员，导致核保技术含量不高、理赔工作无专人管控的局面，风险控制工作极为薄弱。对此，应切实理解健康险业务两核工作的专业性，配备充足两核人员，在此基础上，适当增加培训机会，提高两核人员的专业化技术水平。

5.与社保机构实行“风险共担，利益共享”，充分调动社保机构风险控制积极性，利用社保平台进行风险控制。从专业上来讲，社保机构专业人员充足，且从事医疗保险风险控制多年，有较高的专业技术力量和较为丰富的经验；从市场角度来说，社保机构掌握医院的大部分病源，风险控制措施影响力大；从社会影响方面来说，政府利用其有利地位，对医疗机构的监督检查更为方便。

6.在加强对医院监督检查的基础上，给医院让利，利用利益激励机制调动医院降低医疗成本的积极性，减少医疗供给方的诱导需求。健康险业务风险主要是被保险人的道德风险和医疗供给方的诱导需求，但后者是矛盾的主要方面。为了限制医院诱导需求，一些公司吸取社会保险利用费用结算方式的做法。例如，某保险公司与定点医院约定一定期间内人均费用支付定额，若定点医院在此期间内人均实际支付费用达到该定额的一定比例(如80%)，费用按全额结算，若未达到定额比例，按实际支付额度结算。这种费用结算方式等于保险人把定额标准的一定比例作为利润空间让给医院，使医院通过自主管理，降低治疗成本，对保险公司来说，补充医疗险费用支出也随之降低。

7.企业社保补充医疗险业务，应坚持足额保费的承保方式。由于企业社保补充医疗险业务无社保风险控制平台可利用，与社保机构业务相比，其风险更高，因此，此类业务要特别关注风险评估，确定合理保费，如果不是风险较小的行业(如金融、IT等高科技行业或外资企业)，且不能带来其他寿险业务，必须坚持足额保费承保，以足额保费抵抗风险，不宜在保费上作过多让步，否则将陷入高额赔付压力。

8.对于附加急诊业务，鉴于该项业务风险大，尽量不予承保。必须严把附加急诊承保关，保费偏低的业务坚决不予承保。

(三)考虑尽量实行第三方管理(TPA)模式

TPA管理模式具有无亏损风险、积累经验数据、培养专业人员等特点，在目前社保补充医疗险业务风险高、经验数据少的情况下可采用此种模式。当然，TPA模式在具体运行机制，如帐户管理、支付赔偿、管理费提取和风险控制等方面需要不断探索，以期达到委托人和受委托人双方共赢的效果。