商业健康保险的生存空间

基本医疗保险在保障水平和财政压力之间发生的冲突，为商业健康保险在新医改中争取到了重要的生存和发展空间。既然基本医疗保险囿于财政压力的考量，不可能为参保者提供完全的保障水平，那么大力发展商业健康保险就成为降低OOP(居民个人现金卫生支出)的另一关键途径。所以，政府在宏观布局时需要重视和发展商业健康保险，而保险公司在经营时更需要准确定位，以专业化取胜。

跨入新的一年，天津市人力资源和社会保障局宣布：天津市开始实施新的医疗保险支付标准。天津市的门诊、住院和大额医疗费救助的最高限额分别由5000元、5.5万元、25万元提高到5500元、15万元和30万元。与之相类似，自贡、太原、呼和浩特等多个城市的社保管理部门也宣布调高各自城市的基本医疗保险支付水平和统筹水平。这种群体性的政策调整意味着从2010年起，基本医疗保险体系将担负起更多的筹资责任，进一步减轻老百姓的医疗费用压力。

我国的新医改是在“看病难，看病贵”的呼声日益高涨的背景下推出的。从经济学角度看，“看病难、看病贵”可以解释为居民个人现金卫生支出(out-of-pocket，简称OOP)在卫生总费用中的占比太高。要降低OOP筹资比例，按照我国目前的统计口径，可以采取两种做法：一是加大政府卫生支出筹资；二是加大社会卫生支出筹资比例，后者又进一步分为加大社会医疗保险筹资比例和加大商业健康保险筹资比例两种途径。

在新医改方案中，政府采取的主要措施是通过提高基本医疗保险的筹资比例来降低个人现金卫生支出的比例，缓解老百姓“看病贵”的问题。比如，2008年，政府对试点城市参保居民的人均补助标准由不低于40元提高到不低于80元；从2010年开始，中央财政和地方财政对中西部地区参与新农合的农民按60元的标准补助，对东部省份按照中西部地区一定比例给予补助。实践证明，政府介入和财政干预确实在一定程度上起到了降低OOP的作用。自2000年以来，公共部门支出占卫生总费用比重从20%增加到39.8%，其主要贡献因素就是社会保险基金收入的增加。

不过，作为决策者，政府除了要考量该项政策所带来的社会效益之外，还需要将实施该项政策所带来的财政压力纳入考虑范围。简单地说，财政压力可理解为政府推广某项政策所需要支付的财政支出在政府财政总支出中所占的比重。如果这个比例不断降低或相对稳定，意味着这项政策所消耗的财政资源是可以控制的，反之则意味着这项政策所消耗的财政资源是难以控制的，可持续性较差。

政府对基本医疗保险的补贴政策是由中央政府和省、市、县三级政府分摊的。根据对2008年新农合数据的测算，中央政府支付的补贴额度仅占中央政府财政收入的1.27%，绝大多数省份的财政负担率介于1%至3%之间，都在政府财力可承受的范围内。极少数的西部欠发达地区财政负担率偏高，但是经过中央政府转移支付，可以得到缓解。总的说来，目前执行的政策给政府带来的财政压力并不大。

但是，一个高效率的医保体系必须同时兼顾可持续的财政能力和较为充分的保障水平两个目标，针对当前的基本医保政策而言，尽管它具有很好的财政可持续性，但是对参保者而言，它所能提供的保障水平还非常不足。例如，2007年和2008年，在全国医院的业务收入中，由基本医疗保障体系支付的费用比例分别为36.98%和43.5%。也就是说，大概有60%的费用风险仍然停留在患者身上，没有得到转移。所以如何进一步提高基本医疗保险筹资水平成为当前政府和社会所关注的重点。

坦率地说，对基本医疗保险制度而言，保障水平的充分性和财政压力的可持续性两个目标之间是存在一定的互斥性的，难以达到两全其美的状态。如果要保证财政压力在较低的范围，则医疗保险的筹资和保障水平只有维持在一个较低的水平线上；如果大幅提高筹资水平，则政府的财政补贴额度将相应上升，政府的财政压力将迅速增加。尽管近年来政府的财政收入一直保持着高速增长，但是和不断攀升的居民医疗卫生费用相比，财政收入的增速相对滞后。国际经验也表明，任何国家的财政收入不可能无限制上涨，而是存在一个相对稳定的均衡点。发展中国家的财政收入一般占GDP的20%至30%，我国的财政收入已经逼近这一水平，可以上升的空间日渐狭小。因此，在财政压力的限制之下，政府不可能把基本医疗保险的筹资水平提高特别高的水平。

基本医疗保险在保障水平和财政压力之间发生的冲突，为商业健康保险在新医改中争取到了重要的生存和发展空间。既然基本医疗保险囿于财政压力的考量，不可能为参保者提供完全的保障水平，那么大力发展商业健康保险就成为降低OOP的另一关键途径。所以，政府在宏观布局时需要重视和发展商业健康保险，而保险公司在经营时更需要准确定位，以专业化取胜。

对于政府而言，有必要统筹考虑社会医疗保险和商业医疗保险的发展和分工合作问题。政府可以将基本医疗的保障水平控制在某一水平线，在这一水平线之下的部分，实行以政府财政补贴作为主要的筹资渠道。在这一水平线之上的部分，则交给商业健康保险来运作管理。

对于商业健康保险公司而言，可以把基本医疗保险没有触及到的真空地带作为自己的目标市场。比如，从保障范围来看，社会医疗保险限定在医疗费用补偿的范围内，没有对长期护理费用、收入损失等进行补偿；从保障项目上看，社会医疗保险仅仅负责“三大目录”内项目的全部或部分补偿，而对“三大目录”之外的项目费用不进行补偿或有条件地进行补偿；从保障水平来看，社会医疗保险中规定了个人自负比例、起付线和封顶线。对于社会医疗保险没有覆盖到的范围、项目和费用空间，保险公司应该在技术可控范围内设计出针对性产品，弥补社会保险的不足。此外，保险公司还需要发掘出商业健康保险的独特优势，如多样化商品供给、健康管理等，以专业化、特色化占领市场，树立品牌。

总之，全民医保体系建设的过程是利益相关方在财政的可持续性、保障的充分性和机制运转的高效率等多个目标之间寻求一个平衡点的过程。任何单一的保障模式都不可能同时相对满足多个目标，最后的方案一定是包容了众多保障模式、调和了各个目标的一揽子方案。在这个方案中，商业健康保险在缓解政府财政压力、预防诱导需求、提升系统效率等方面将发挥不可替代的作用。