专家解读两个《办法》

“职工住院每年最高可报55万元”追踪|

成都市前日公布《成都市城乡统筹基本医疗保险门诊统筹暂行办法》和《成都市大病医疗互助补充保险办法》，两个《办法》将于明年4月1日实施。针对市民关心的如何参保、报销等疑问，昨天，成都市医保局有关专家结合具体案例进行了政策答疑。

大病补充险由单位给职工买

案例：成都市民小艺(化名)在城南某单位上班。单位一直给他缴纳了社保。如果明年4月1日参加了大病补充险，他算了一笔账：比如他生大病花费4万元，自费部分4000元，基本医疗保险统筹基金报销2.6万元，那么大病补充险就可报7500元。

政策答疑：城镇职工的大病补充险由单位买，以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。单位缴纳的基本医疗保险缴费费率由7.5%降为6.5%。参保职工报销标准计算公式为：〔一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%。

参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。城乡居民参保人员报销标准为：〔一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%。最高支付40万元。

特殊病报销一样有“门槛”

案例：小艺的父亲今年57岁了，得了肾病综合症。以前这类门诊特殊疾病不能报销，新政将这项疾病纳入了报销范围，但是他一直不清楚门诊疾病有没有“门槛费”？

政策答疑：精神疾病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肾病综合症、器官移植术后的抗排斥治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮、血友病(限学生儿童)、慢性活动性肝炎及肝硬化、甲状腺功能亢进或低下、类风湿关节炎、高血压、肺结核、心脏病、糖尿病、帕金森氏症、脑血管意外后遗症等19类门诊特殊疾病纳入了报销范围，但一样要支付“门槛费”：城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金“门槛费”为：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)160元。明年4月1日后，城乡居民医疗保险门诊包干费从每年16元提高到每年200元。

推行进程：特殊疾病报销，现在成都市医保局和华西医院、省医院、市一、二、三医院试点，患者申请和审核在医院就可搞定。

医疗互助险超过封顶线也报销

案例：大病医疗互助险公布后，小艺研究了半天，他认为该险出来后，将突破报销封顶线限制，超过医保封顶线的部分都能报销。但他一直不太明白：这个险种好像退休人员不能参加，外地户口能否参加？

政策答疑：按照规定，外地户口以个体身份是不能参加基本医疗保险的，只能在成都市就业，由单位统一参保，或者转为成都户口，才能以个体身份参保。已经参加了综合社会保险的参保者，暂时还不能参加大病互助医疗保险。

退休职工是不缴费享受待遇。但按4%比例缴费的参保者，退休后仍需继续缴费才能享受大病医疗互助补充保险的待遇。大病医疗互助险凡是“封顶线”以上、以下的部分、符合基本医疗报销规定的，都能够享受报销。以前“封顶线”以上的部分不能报销的、“封顶线”以下属于个人自付的费用不享受报销的，现在都可以报销了。