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保险公司还有理赔调查?到底会调查什么?会不会找理赔拒赔我啊?

发布日期: 2018.09.10

导读:买保险就是为了获得一份保障,而不是带着恶意骗保的目的。

买保险,对用户来说,最重要的便是理赔。常见的理赔流程:提交申请书→保险公司审核回复→理赔/拒赔。具体包括:接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档7个环节。

在初审环节过后,是调查!很多用户对此不明白,这一环节是什么?

所谓调查,是指保险理赔调查

是案件处理人员结合保险条款及事故发生经过,在案件处理过程中,为进一步理清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。

广义的理赔调查也包括医疗跟踪。主要是为了大量收集第一手理赔资料,并结合案件情况,不断调整调查计划,跟进案件进程,核实相关资料证明是否符合事实经过,以帮助保险公司作出准确地理赔决定。简单说,保险公司为了防止骗保,对保险理赔案件实施调查,以确保案件的真实性和理赔金额的准确性等。

什么样的案件会启动理赔调查呢?这可能是购买保险的用户最为关心的了。

其实,保险公司的理赔调查主要集中在这几类案件上:

a.短期内出险的用户必查,比如:终身或长期保险在一年内出险;刚刚过了等待期的重大疾病保险或医疗险就出险;

b.理赔材料缺少或有问题的必查,比如:重疾或医疗险的索赔材料存在证据不足,或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑的;

c.用户既往病史,发生有属于投保前已患病的;

d.所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理的,这个主要是医疗险方面;

e.投保单记载的职业与出险时的职业有很大差异的人身保险案件,这个主要是意外险方面;

f.报案时间过迟的,且解释报案原因过迟原因有疑点的;

g.存在多家公司恶意投保可能或有保险责任免除可能的;

h.申请的保险金额巨大;

i.多次申请理赔的。

短期内出险,是保险公司经常碰到的理赔案例,小新举个例子:有位朋友买了一份重疾险,可是这位朋友刚过等待期就体检查出问题,7天确诊为癌症;这个时候,保险公司有理由怀疑,这位朋友可能存在恶意骗保的动机;会启动调查程序,来核实这位朋友是否有带病投保的动机等。这几类案件被调查的原因在于保险公司也害怕被骗保。

而在实际的理赔案件中,保险公司也确实碰到很多骗保的案例;所以,为了防止这样的情况发生,以保护诚信用户的利益,就需要进行案件调查,来确保出险的真实性。

保险理赔调查会调查什么呢?又通过什么方式调查呢?

主要是通过三种方式来调查:

a.查询职工医保(社保卡)/居民医保/新农合医疗就诊记录

保险公司主要是通过调查职工医保(社保卡)/居民医保/新农合医疗来获取被保险人的就医记录

因此,职工医保(社保卡)/居民医保/新农合的医疗记录是调查的重中之重。

投保人在投保时或申请理赔时详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等询问查看被保险人的医疗病历和记录,以及社保卡详细记载报销及消费,主要内容包含住院信息、门诊信息及药房购药等项目。

b.查询医院就诊记录

从职工医保(社保卡)/居民医保/新农合报销情况获取线索后,保险公司调查人员会了解医院及门诊就诊记录。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断用户投保前是否健康。

一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范,上面有用户基本信息、病程记录,还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映,而这些记录相互印证、相互制约,改一处记录,往往也得相应地改其他记录,因此要想改得天衣无缝,难度往往很大。

c.查询同行业理赔记录

现实中,各家保险公司调查人员之间都互通有无,同样会通过身份证检索来了解被保险人有无既往理赔记录。目前也是保险理赔调查比较常用的办法

在了解过理赔调查程序后,很多用户会担心:保险公司会不会故意调查找理由拒赔我啊?不会

只要你不是骗保,就没有任何影响,坦然接受保险公司的调查就OK了!所以,朋友们,在投保时切莫抱有侥幸之心!填写健康告知时,问及病史情况,一定要如实回答

小新·小结

以上是保险公司理赔调查的内容了。在小新看来,买保险就是为了获得一份保障,而不是带着恶意骗保的目的。只有如实告知,心怀诚信,遵守规则,才能避免理赔纠纷;一旦出现风险,也能快速拿到理赔款,真正用于救急。

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