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高额保险费为何买不来保险

发布日期: 2012.02.21

导读:近年来,医患纠纷成为医院最头疼的问题,而随着全国各地医疗责任保险的不断普及,将有望缓解因医疗事故带来的理赔难题。

据保监局有关人士介绍,医疗责任保险是指医疗机构和保险公司开展的医疗执业责任保险业务,即由医疗机构出资购买责任保险,因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外,经医患纠纷人民调解机构调解或民事诉讼,应由被保险人承担经济赔偿责任的,依照医疗责任保险条款,由医疗责任保险承保公司负责赔偿。

众所周知,医疗事故责任保险的作用在于减少医疗机构不合理的赔偿,实现医疗机构赔偿风险的社会化分担,提高医疗纠纷的解决效率。然而,医院在向保险公司交付了保险金形成保险与被保险关系后,发生了医疗事故产生医患纠纷,保险公司方面却因种种理由拒付赔偿款,让参保的医院自行为医疗纠纷埋单。近日,娄底市东方医院负责人林进添向本网记者讲述了产生在该院与天安保险娄底中心支公司的一桩奇怪保案。

在东方医院向记者出示的一份东方医院与天安保险公司签定的“医疗责任保险单(正本)”复印件中标明的保险期限为自2008年7月26日至2009年7月25日止,保险金额总计40032元,该保险单表明在保险期内每次事故赔偿限额为10万元,年度累计赔偿限额为30万元。在保险生效后的时间里,东方医院共发生了6起医疗事故(纠纷),其中有3起事故经过娄底市医学会出具了医疗事故技术鉴定书认定事故责任方为东方医院,3起纠纷经过娄底市卫生行政部门的调解认定事故责任方同样为东方医院。

由于保险单上标明的年度赔偿限额为30万元,东方医院据此向天安保险公司索赔6次事故,总赔偿费用28万余元,但在索赔时却遭到天安公司的拒绝。

看似简单的保险理赔案,缘何一波三折被保险方拿不到赔偿款?天安保险娄底中心支公司副总经理廖劲阳介绍,东方医院发生的6起事故中只有3起做了医疗事故技术鉴定书,东方医院赔偿总金额18万。其他3起事故只是医患纠纷,虽然经过娄底市卫生部门调解东方医院自行对患者作出了赔偿,但在保险条款里对未出具医疗事故技术鉴定书的医患纠纷,天安保险公司不予认可,但在廖副总经理出示的《医疗责任保险条款》(02版)第八条第三款里,看到如下规定:被保险人在向保险人提出索赔时,必须提供下列单证:(5)被保险人与患者或其委托代理人签定的和解协议、医疗事故技术鉴定报告或法院出具的调解书或判决书。依据该项规定,“和解协议”是有效的索赔证明文件,且东方医院与患者达成的和解协议是经过卫生行政主管部门介入的和解协议,具有法律效力,但为何得不到赔偿?天安保险同样依据该文件坚持的理由只有一条:东方医院提供的和解协议没有医疗事故技术鉴定书。

争议的焦点:医疗事故技术鉴定书

在出具了医疗事故技术鉴定书的3个案子里,因为医疗保险没有明确的赔偿标准,所以天安保险公司采取与东方医院协商的方式对事故进行赔偿。东方医院要求天安保险公司总共赔偿28万元,天安保险公司只愿赔偿11万,由于双方之间就赔偿金额存在较大争议,所以一直未能达成赔偿共识。

赔偿限额为30万的保险单保险费交了4万余元,保险公司认赔金额却不到10万元,东方医院负责人林进添觉得这份保险并不值当。而天安方面也是一肚子苦水,天安保险娄底中心支公司副总经理廖劲阳告诉记者,目前娄底市范围内只有东方医院一家参保了医疗责任事故险,高风险行业决定了高保费,不过这份高额保单并没有给天安带来利润,相反医疗事故责任险这个险种让天安保险产生了亏损,由于种种原因,天安保险公司在明年不准备继续办理此险种的业务。至于对东方医院医疗事故的保险赔偿,截止记者发稿时,双方仍在“没完没了”地协商,进展缓慢。看来东方医院要想拿到保险赔偿费,无论谁对谁错,都将会是一个漫长的过程。

全国有多处地市建立了完善的医疗事故调解和医疗事故保险赔偿机制,医疗事故责任保险在许多医院已经成为切实可行的一种事故理赔分担手段。但是,在娄底这样一个拥有人口四十多万、大小医院数十家的中等城市,作为为医疗这个高风险行业分忧解难的特殊险种,本该是各医院争相追捧的焦点,为何医疗责任险却在这里受到“冷遇”?难道是所有医院都不会出现医疗事故?还是众多医院根本就对此险种知之甚少?这个问题值得我们深思。

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