医疗服务监控 实现对参保人员和医务人员合规性管理

医疗服务监控，目的是从医疗保险角度实现对参保人员就医行为和医务人员医疗服务行为的合规性管理。在已普遍实现即时结算的今天，要防范风险漏洞，达到精确管理的要求，必须利用技术手段，从海量数据中筛查出可能的违规行为。
其主要工作模式是，建设医疗服务监控系统，以监控基础指标为基础、以监控规则为核心、以系统功能为手段，相互作用形成对医疗服务监控工作的支持能力，基于即时结算数据提取疑点问题，并进一步监控跟踪或现场查实，同时结合疾病关联、药品关联等知识库的积累，支持监控能力进一步向纵深发展。（详见《中国医疗保险》杂志2014年第三期31-33页）