新一站保险 保险学堂 保险知识汇总 保险经典案例 关于医疗费报销费用保险公司是否应该躲避赔偿

关于医疗费报销费用保险公司是否应该躲避赔偿

发布日期: 2015.07.08

导读:2013年6月18日,王某驾驶的电动自行车与赵某驾驶的二轮摩托车发生交通事故,致王某受伤。经交警大队认定,赵某负事故的主要责任。2013年8月25日,王某向法院起诉,要求赵某及其保险公司赔偿医疗费、误工费等各项损失合计13 609元,医疗费中有4 000元已报销。

王某被车撞伤后,通过医保报销部分费用。商河县法院一审判决保险公司在交强险范围内承担赔偿责任,对已报销医疗费不予扣减。保险公司不服,提起上诉。近日,济南中院做出二审判决,医保办不当报销不能成为保险公司不予赔偿的抗辩理由,医保办已收回不应报销医疗费,遂驳回上诉,维持原判。

被告范某驾驶借来的轿车,与原告王某驾驶的电动自行车发生交通事故,致王某受伤。王某将范某与该车交强险投保单位某保险公司告上法庭。此案经山东省商河县人民法院审理,依法认定范某与保险公司共同负担王某医疗费用等12244元。其中,保险公司承担医疗费8090.8元。

保险公司不服原审判决上诉称,被上诉人已经商河县职工医疗保险管理办公室报销医药费用4295.10元,一审判决上诉人承担8090.8元错误。请求将被上诉人已经报销的医疗费4295.10元扣除。

在二审过程中,济南市中级人民法院除与一审法院认定事实一致外,另查明,2012年12月10日,商河县职工医疗保险管理办公室已将王某不应报销的医疗费4295.10元全部收回。济南市中法院认为,诉讼中,商河县职工医疗保险管理办公室收回了被上诉人王某不应报销的4295.10元医疗费。被上诉人王某的医疗费中的8090.8元,上诉人保险公司应当予以赔偿。原审法院判决正确,应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决驳回上诉,维持原判。

主审法官表示,医疗费用依法应当由第三人负担的,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。本案中,王某的医疗费用系因第三人侵权产生,不属于基本医疗保险基金支付范围,亦不属于第三人不支付或无法确定第三人的情况,因此,医疗保险机构给王某报销医疗费不符合社会保险法的规定。医疗保险机构及时地收回了已报销的医疗费用,保障了基本医疗保险基金的安全,也避免了受害人获得额外的利益。因此,受害人非法获得医保赔偿,不是侵权人抗辩扣减医疗费或免除赔偿的依据,其侵权责任并不因此而免除。审判实践中,法院应当审查医疗保险赔偿的合法性,及时与医疗保险机构沟通,纠正医保赔偿中的错误行为,保障医疗保险基金的安全,维护好参保人员的保险利益。

 随着我国基本医疗保险事业的发展,人人都享有一份基本医疗保险势所必然。基本医疗保险的普及,使得越来越多的受害人在人身受到伤害而加害人不能及时提供医药费的情况下,可以通过医疗保险基金报销加以解决。但对于医保基金已报销的医药费能不能再要求赔偿的问题,法律还没有明确的规定。通过以上分析,笔者认为,在相关法律出台之前,原告向被告主张已报销的医疗费,应予以支持。

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