健康险融入医改需多方推动

6月19日，保监会发文《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(下称通知)，要求商业保险公司大力融入医改进程，为此，保监会将根据医改“十二五”规划，完善健康保险产业发展政策，并制定税收等相关优惠政策。而不久前发布的国务院《医改“十二五”规划》亦表明，大力发展商业健康保险，积极服务国家医药卫生体制改革。

“在医改新政的诸多组合拳中，税收优惠是最大的利好。”6月20日，中国平安健康保险股份有限公司董事长陆敏说，“《通知》是商业健康险领域有史以来最好的一次政策。”

中国人民健康保险股份有限公司战略发展部总经理邱彬说，规划长期而言是利好，但现实问题是如何贯彻执行，比较好的方式是由国务院医改领导小组组织力量推动各部门之间的相互配合。

新政也让一直饱受高赔付问题困扰、被当作寿险搭配险种出售的商业健康险公司看到新的发展契机，不过，这仍取决于与医疗保障相关部门的具体落实执行情况。

政策亮点

诚然，在新医改与商业健康险之间画上一个关系符号不是件容易的事情。现在的最新进展是，商业健康险已经融入“十二五”医改规划进程之中。

目前，横亘在面前的依然有社保与商保“合理”定位、多层次医疗卫生服务体系建设等“难题”，自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年)》(简称新医改)公布以来，商业健康险公司一直试图在二者之间找到平衡点，但无甚突破。“较此前新医改的不同，《医改“十二五”规划》有以下四大亮点。”邱彬说。

譬如，规划明确要积极发展商业健康保险，完善商业健康保险产业政策，这是国务院首次提出要完善商业健康保险的产业政策，对商业健康保险行业而言，具有重大深远的意义。

其次是落实税收等相关优惠政策。借鉴国外成功经验、制定有利于商业健康保险发展的税收优惠政策是保险行业呼吁多年的一个话题;“十二五”规划明确提出要落实税收优惠政策，就是针对此而来，具有极强的针对性。

再者，规划明确要统筹协调基本医保和商业健康保险政策，这就有利于实现基本医保和商业健康保险一体化管理，最大限度地方便了参保人，也为商业健康保险机构全方位参与医保体系建设提供了重要前提。

最后，规划明确要积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式提高重特大疾病保障水平，这不仅使建立补充医疗保险或商业大病保险具备可靠的政策依据和财力支持，也有利于优化医疗保险资源配置、提高社会居民的保障水平。

“保监会提出加强健康保险信息系统建设也是亮点之一。”陆敏说，“很大程度上，健康险公司的风险管控水平受制于数据信息的建立与完善。”

事实上，目前健康险市场并不乐观，国内四家专业健康险公司中，人保健康险规模最大，去年标准保费收入达45.9亿元;平安健康险去年收入1.3亿元;昆仑健康险和和谐健康险的保费仅几千万。囿于现行医疗卫生体制的限制，由于商业健康险公司不能介入客户的医疗管理过程，无法控制医疗费用的不合理支出，导致陷入亏损与产品质量下降的赔付风险怪圈之中。

三大难点

不过，医改“十二五”规划在具体贯彻执行过程中，还面临着一些难点。邱彬表示，“还需要决策部门、保险机构、科研机构和行业协会等共同努力研究解决，使政策利好转化为实际成效。”

具体而言，他认为存在三大难点，如健康保险的产业政策主要包括哪些具体内容尚不明确，税收优惠的具体内容、出台时间等也都需要明确。在邱彬看来，这些问题如果不能尽快解决，就会影响规划的实际执行效果和目标的达成，因此需要多方研究论证后尽快明确。

另外，通知再次明确鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。但此政策在2009年新医改方案出台时就已经明确，可直至今天，仍然没有明确的经办机构的资质标准和条件，在实践中对经办主体资质的审查也不够统一和严格，经办主体仍然存在良莠不齐的情况，使经办的实际效果也大相径庭。

“通知明确积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式提高重特大疾病保障水平，但缺乏可操作的规定和要求。”邱彬说。他解释，一些地方政府和部门对利用基本医保基金购买商业大病保险心存顾忌，不愿意引入商业保险机构，使这一政策规定在有些地方得不到有效执行。

陆敏也认为，医改规划利好健康险公司，但很难一下子解决所有的问题，关键看落实情况，相信这离不开整个医疗体系发展的推进。中国缺乏医疗资源，平抑要价虚高、进行风险控制等主要是政府与医院在做，没有第三股力量;像在国外发达国家，商业健康险公司是很重要的第三股力量。

在保险业贯彻执行医改“十二五”规划方面，邱彬建议，充分肯定和认可商业保险机构在经办和管理各类政府委托业务方面必要的、合理的利益;确保经办管理行为的持续性，以保护被保险人的利益。

另外，邱彬建议，明确各地要在国家的制度框架下，根据当地的经济发展水平、医疗消费水平以及基金情况等因素，研究制定与基本医疗保险制度相衔接的大病保险或重特大疾病保障方案，对筹资水平、报销比例、额度进行科学合理的测算和制定，增强规划的执行效力。

“建议监管机构在充分论证的基础上，明确经办主体的资质要求，并严格执行准入制度，并逐步过渡到专属经营(即主要由专业健康保险公司经办和管理)，”邱彬说，“同时建立相应的退出制度，对经办管理不善的机构及时清理出经办主体之列，确保经办和管理质量。”

险企行动

“这是有史以来最好的一次政策，"吃透"医改新政之外，平安健康险将更为专注医保目录外的健康保险。”陆敏说。换言之，平安健康险希望从高端医疗保险的定位上发挥优势。

人保健康险公司的思路是，在总结“湛江模式”等一批政府委托项目运营管理的成功经验基础上，更加广泛深入地参与多层次医疗保障体系建设;继续争取经办和管理各类基本医疗保险项目，并将服务范围延伸至医疗救助、工伤补充等新领域。

“继续大力发展与各类基本医疗保险相衔接的补充医疗保险业务，推行基本医疗保险项目经办业务与补充医疗保险业务一体化管理的经营模式，将政府委托业务做大、做强、做优。”邱彬说。