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医保报销比例有限 谁来拯救大病患儿?

发布日期: 2015.07.04

导读:儿童作为一个特殊群体,天生需要保护。一方面他们的免疫力较弱,极易遭受疾病侵袭;另一方面幼小的他们,也是最易受伤害的人群。目前,我国已建立了包含城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,农村新型合作医疗保险和城乡医疗救助的多层次医疗保障体系,但由于儿童参加的城镇居民医疗保险和新农合保障水平低下,同时由于儿童医疗服务需求的特殊性,儿童医疗保障成为医疗保障体系中的弱势区域。

15岁的小薰终究没能熬到自己的16岁生日。今年3月,生日前5天,她永远地闭上了眼睛。

小薰的家在沈阳市辽中县,父母依靠打工维持生活。白血病将这个家庭拖进了贫困的深渊,最终夺去了小薰的生命。 “妈妈,单用这一种药能好使吗”
记者3月初见到小薰时,她正躺在医院的病床上对着镜子打理头发。她双眼红肿,脖子和胳膊上布满出血点,因为大剂量的化疗,头发也已稀疏。因为严重的肺部积液,小薰只能躺在床上依靠氧气呼吸,而面瘫和嘴部溃烂让她连笑这个动作都难以完成。多种并发症带来的还有高烧、扁桃体化脓、耳聋等症状,这些症状的根源就是白血病。

2012年1月,还在上小学的小薰腿上鼓起一个肿块,经中国医科大学附属盛京医院病理化验,医生诊断小薰患的是骨肉瘤,建议她做植骨手术。

“当时小手术病理化验就已经花了两万多元了,她爸爸和我都是打工的,得知植骨手术加上术后治疗一共需要10多万元的时候,真是无能为力,只能带着孩子回家治疗。”小薰母亲回忆。

小薰回家吃口服药到2012年8月,腿上又鼓起了肿块。这期间小薰坚持上学。腿疼却日渐严重,快到9月新学年开学的时候,经北京友谊医院化验诊断,小薰患的是髓系肉瘤。

2013年9月,在核磁共振复查中,医生建议小薰做骨穿检查,检查结果为小薰的髓系肉瘤已经转为M2a型白血病。

今年农历大年初三,小薰因为高烧昏迷被紧急送往医院,在刚到医院时已经处于半休克状态了。急救两天后,医生告知小薰有生命危险。

即便如此,受经济条件限制,小薰的父母还是选择为小薰使用价格相对低廉的药物。

“妈妈,现在单用这一种药能好使吗?”细心的小薰再三向妈妈提出这样的问题,妈妈常常简单答复几句便躲到病房外掉眼泪。

在小薰最初检查为骨肉瘤的时候,家里仅有的两万元积蓄就都花光了,之后进京检查是向亲属借钱。在确诊髓系肉瘤之后,小薰的父母便都辞去工作在医院照顾孩子。2013年,小薰的母亲卖掉了和老母亲同住的房子换得10万余元,本以为足够支付孩子的治疗费用,但是没想到中途小薰复发并严重感染,一年治疗保守估计也需要14万元。 据小薰家人介绍,小薰所患的髓系肉瘤不在中国人寿学生险报销范围之内,而社会医疗保险二次报销也将其排除在外。因为小学没有交纳学生意外伤害险,中学前3个月又处于患病状态不予参保,小薰也没有享受到学生意外伤害险的报销。2013年前,仅仅社会医疗保险部分能报销医疗费用的45%。

在转为白血病后,化疗以及辅助治疗过程只有在甲类药物名单中的药物才能全部报销,乙类药物名单中的药物部分报销,丙类则完全不报销。

小薰的妈妈说,所使用的主要治疗药品基本都不在医保范围以内,有的价格在200~300元能划归到乙类药物,价格在400元以上还有属于进口的药物基本都划归为丙类药物了,而消炎类的药物有一部分是乙类药物。总体来讲,如果一个疗程中病情稳定,在药品上的开销是2~3万元,医保能报销将近一半。

小薰的妈妈说:“让我们压力大的还有血小板,一个单位的血小板需要1500元,而我女儿每次一个单位还不够用,严重的时候单血小板这一块就花了1.6万元,这一部分上哪儿也不给报销。”

“红十字会有一个小天使基金,为0~14岁贫困白血病儿童实施救助,拿医院单据可以一次性补贴3万元,我女儿当时马上14岁了,我赶在她生日之前把单据交给省红十字会,它们钱给得快,让我们撑过了一个疗程。辽中市红十字会也给予了我们很多帮助。”小薰的妈妈说。

“我们希望医疗统筹报销比例能高一些,甲乙类药物多报一些,丙类药物少报一些,哪怕15%的比例二次报销也可以啊,当然,国家能免费治疗是最好的。特别是血和血小板,不能一分钱也不给报销啊。虽然父母献血孩子可以免费使用两个单位的血小板,但是有3个月的周期,我和孩子爸爸献过不少次血了,孩子也是等不起不够用。”小薰的妈妈说。
当中国青年报记者问到是否考虑做骨髓移植的时候,小薰的妈妈说,移植根本不敢想。“骨髓移植前期至少需要50万元,后期没有100万元下不来,这还是在整个过程顺利的基础上。” 医保装进一个篮子里,更能抵御疾病风险
辽宁省社会科学院社会学研究所博士闫琳琳告诉中国青年报记者,目前中国医保体系分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险,后者又细分为城镇居民医疗保险和农村居民医疗保险。其中,儿童属于无收入人群,划归到城乡居民医疗保险范围以内,同时享受财政补贴政策的倾斜,但是并没有根据患儿具体情况设立相应的医保补贴。儿童除城乡居民医疗保险之外,还会在学校参保一个学生平安医疗保险。该项保险大多数为商业保险,并不属于国家统筹。

现阶段城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村居民医疗保险三者运作体系各自独立,运作资金一方面来自于个人缴费,一方面来自于财政补贴。

就儿童而言,孕妇怀孕28周时就可以为未出生的婴儿缴纳医疗保险。在儿童出生之后,城镇社区会主动宣传或者帮助办理婴幼儿医疗保险。有些妇婴医院,在准生证办理之后就会提供参保途径。闫琳琳表示:“有很多家长很排斥这个保险,但这是国家医疗保险。”进入学校之后,可选择参加城乡居民医疗保险,但实际上很多学校不会主动为学生缴纳该保险,而是选择让学生参保商业医疗保险。在农村地区,村集体一般会为儿童缴纳医保,有些村民是在报销之后才知道自己参加了保险。

目前,儿童大病医保部分,一方面是政府统筹,一方面是商业保险,还有一方面为政府统筹和商业保险合作。在政府统筹部分中,药品报销会以具体的药品名录为主,甲类药物报销比例最高,乙类其次,丙类不享受报销,甲乙类药物报销比例各地可以根据财政情况作出小范围浮动。

政府对于报销药品归类会进行多方面考虑,一般甲类药物均会是治疗效果较好的限价药物。但也会有一部分治疗效果很好的药品不予报销,这多数是因为该类药物研发成本过高,或有关税等因素。“财政不可能无限制地补贴,目前(医保)主要是满足基本的医疗需求,保障每个人都能享受到医疗保险的报销,否则每个人可能会缴纳很多税款。”闫琳琳说。

在闫琳琳看来,“现在(医保)不在一个篮子里,抵抗(风险)能力会有不足。”为此,她建议将机关事业单位和企业医保体系合并,将城镇居民和农村居民医保体系合并,同时提高统筹层次,以确保大病儿童前往其他地方看病可以直接医保报销,而非回本地报销,从而提高效率,减轻家庭负担。

在此基础上,闫琳琳建议完善各地医保硬件设施建设,构建一个完善的医保信息平台,采用联网制度,使得百姓可以便捷地查询,也可以很快得到报销款,从而解决部分地区新农合垫付问题。 针对现在很多家长忽略儿童医保的情况,闫琳琳建议加大普及儿童医保的力度,同时政府应均衡现阶段对于老人医保体系的倾斜,加大儿童医保补贴力度。

“可以在医保体系中设立一个儿童大病专项医保,出现儿童大病的时候,在治疗顺利的情况下可以走医保,当出现并发症等情况时,可以划定自费起步线,超过起步线就要进入儿童大病专项医保之中,通过社会救助基金以及政府合作商业保险等形式进行补贴,从而减少因为并发症开销过大导致家庭放弃治疗现象。”闫琳琳建议。

关于对儿童大病药品种类的划分,闫琳琳认为,这个问题涉及很多方面,包括药物改革等,特别是每个病种具体情况不同,用药情况也属于不可控范围。虽然政府在划分时经过了严格的论证,由于信息不透明,导致百姓选择出现了盲目性和随从性。

“百姓往往习惯于认为进口药物较好,而进口药物因为关税等因素无法降低价格。在选择时,百姓也会听从医生的建议,自己对于可选择的药物范围知之甚少。其实一些国产药比进口药强。”闫琳琳说。

除医疗保险体系之外,低收入保障体系也应将儿童大病纳入其中,而且应该更好地与医疗保险体系衔接。因为很多家庭虽然收入不足以纳入低收入保障体系,但因儿童大病发生的开销却很高。“低保里可以设立儿童重大疾病保障,在医保报销范围之外再次进行补贴。”

中国公益研究院2014年发布的《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》报告称,中国当前儿童大病医疗保障面临巨大挑战,上千万流动儿童医保问题突出。2013年,在政府搭建的医保体系尚难以全面保障的背景下,全国90多家慈善组织对10多万各类重大疾病患儿进行了救助。

“社会慈善力量和商业保险的介入,再加上我国医保体系的自我改革,才能减轻大病儿童家庭沉重的经济负担。”闫琳琳说。

随着社会经济水平的提高,医疗待遇也将逐步提高,商业保险具有对社会保险的辅助和补充作用,居民应在参加城镇居民基本医疗保险的基础上,可以根据经济条件选择合适的商业性医疗保险作为补充,当发生疾病时,可将负担降至最低。

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