新一站保险网 保险学堂 保险知识汇总 保险基础知识 意外事由一定写进病历中吗?不写,意外险不赔?!

意外事由一定写进病历中吗?不写,意外险不赔?!

发布日期: 2018.04.09

导读:当你的疾病是由意外导致,要请医生在病历本上写清楚疾病的意外事由,避免理赔时保险公司误认为是旧疾等原因拒赔。

最近,有朋友询问小新:在清明节小长假游玩的过程中,不小心把脚扭了,并没有在病历上我怎么扭伤的,本来想报理赔的,但听别人说一定要把我怎么扭伤的原因(意外事由)写进病历,不写就不给理赔,是这样吗?

关于病历这块,小新有写过一篇文章>>>买过保险的,看病时,病历一定要这样写!中提到:当你的疾病是由意外导致,要请医生在病历本上写清楚疾病的意外事由,避免理赔时保险公司误认为是旧疾等原因拒赔,同时也说明了,在保险理赔时,很多保险公司都会要求申请人提供被保险人的病历资料作为理赔依据。

但却不能说,如果被保险人的病历中没有意外事由说明,意外险就不赔!

意外险是以被保险人遭受意外伤害为给付保险金条件的一种保险,其保险事故的发生必须符合意外伤害的含义,即意外事故的发生以外来的、突然的、非本意的、非疾病的为前提条件,对于因疾病所造成的被保险人死亡或残疾或支付医疗费用,保险人不承担给付意外保险金责任。

意外险保障的是外来的、突然的、非本意的、非疾病的出险事故,而意外险的保障项目是意外伤害(全残和身故)、意外医疗、住院医疗等,但在实际的理赔过程中,需要提交病历资料的理赔大部分是意外医疗、住院医疗等。

意外医疗保险理赔材料:

  · 理赔申请书;

  · 保险单凭证;

  · 被保险人的身份证明;

  · 受益人及被委托人身份证明;注:代理委托书及身份证明(非受益人本人来办时用);

  · 医疗费用收据原件;

  · 门/急诊病历

  · 病理/血液/影像等检查报告;

  · 住院病历或出院小结或诊断证明书;

  · 医疗费用明细清单/处方等材料。

一般情况下,保险公司都会要求提供病历,即使病历中没有说明意外事由,也不代表着保险公司不给你赔付,只要被保险人在就医时和申请人在申请理赔时能够如实告知出险原因,要知道其他理赔材料必然也能反映出来疾病的出险原因,而保险公司理赔员就可以根据理材料综合做出判断。

回到一开始用户的问题,用户作为被保险人因为意外而扭伤了脚就医之后申请意外医疗费用理赔报销。虽然并没有在病历中写明意外事由,但是保险公司理赔员可以从理赔申请表中了解意外出险事故详细情况,并根据病历上的诊断记录、病情说明和治疗方法,以及根据拍片和药品清单等获得信息,来做出相应的理赔判断,是否由意外造成的,并不是单纯的查看病历本上的意外事由判断的,如果病历上出现虚假信息呢?

当然,病历本的事由原因最好是有的,这样能够保证保险公司最小程度的误判而拒赔。

通常来说,到医院看病,医生会询问患者就诊的原因和哪哪觉得不舒服,患者一般都尽量尽量详细回答。就像小新前段时间楼梯摔伤腰一样,意外事由便是:上下楼梯摔伤造成腰部软组织受损。

所以医生一般会写明就诊原因,如果有的医生没有给你写明,请当场说明,不然后期补或者改,都需要复杂的手续办理。

实际理赔中,据小新了解,保险公司不太会因为病历记录不全导致意外险理赔受阻或拒赔的情况,但咱们为了以防万一,就诊时,可以告知医生自己要进行意外险理赔,医生也明白,会如实说明缘由。

所以,意外事由写不写进病历本与保险公司赔付虽有关系,但不是决定因素,所以关于这点大家可以放心。

这里小新要提醒一点:在理赔时,如若刻意隐瞒事实或虚报保险事故,以及制造虚假病历,不单会拒赔,还可能要承担法律责任。

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