开展单病种医保买单　有助于医院规范医疗行为

“以前老百姓看病花多少钱都是医院说了算。我们现在所做的,就是运用我们的专业知识,来替百姓来合理地与医院讲价,把医疗费用降下来。”青岛医疗保险住院处处长李丰表示,由于此前国内尚无单病种医保结算案例,所以他们工作的第一步是确定单病种种类。

医保工作人员反馈疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式才能作为单病种实行定额结算。通俗点说,就是外科手术相对比较简单的，一般来说一次治疗就能看见疗效的,比如说阑尾炎、白内障等。

“这样的病种临床路径统一,我们就可以统计近3年来百姓在此病种上的花费进行测算,然后根据医院所报病种花费和他们进行谈判。”李丰说,具体谈判中医保工作人员会根据国家规定的基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围3个目录,结合临路径、诊疗指南、手术学等权威文献和著作,来确定试点病种的结算标准并进行论证,然后对照医院提报的诊疗依据、费用明细等逐项进行核对沟通,最终双方达成一致签订协议。

在2012年5月份的一张单病种谈判记录表上,记者看到上面标注为眼科医院老年性白内障单病种结算第二次谈判,具体时间、地点、双方签字以及双方发言都一一记录在册。

“白内障有两种路径以超生乳化植入晶体为例,参与试点的二三级医院共有13家,每家怎么也得谈两次才能确定价格,这样一算总共就得谈判26次。”青岛医疗保险住院处副处长施红卫说,单病种结算的最大亮点,就在于结算标准由医保经办机构与医院谈判确定,同时还把单病种管理的服务范围、服务质量、付费方式、付费时间等内容纳入谈判范围,目的就在于最大限度保障患者利益。

百姓负担降低33.12%

通过两年的摸索,如今青岛市已经形成了一个相对固定、规范的单病种结算谈判模式和运行机制,并通过这一谈判模式,确定了28家医院、24个单病种进行了前期试点,累计8510人受益。

退休市民杨先生,近日刚在青岛市立医院做了白内障超生乳化晶体植入手术,术后没有其他并发症。“像他这种情况就可以走单病种结算,晶体的费用是单独的,需要病人自己付,三级医院标准是交500元钱就可以,其余的由医保支付。”市立医院医保办主任薛楠给记者看了杨先生的结账单,上面显示,杨先生所选晶体花费3848元,医保报销10%后支付3248元,再加上单病种结算标准500元,一共花费3748元。

同样的情况,如果杨先生按照以前的结算办法,他首先需要负担一个起付线840元,再加上个人自负比例和根据目录确定的个人自负部分,算下来要多花将近1000元。

市人社局一位工作人员介绍,青岛市单病种费用实行的是定额结算方式,定额标准中明确每个病种费用的医保支付额和个人负担额,不设起付线。参保患者实际发生费用低于定额结算标准的,由医保基金和患者分别按定额标准结算;超出定额标准以上的部分,由定点医院承担。

根据青岛市人社局随机抽取的69例单病种费用对比分析表明来看,实施单病种结算后,百姓个人负担平均降低了33.12%。

将在中医方面推广

推行单病种结算,也有人担心,医院能乐于接受这个政策吗?

“每年医保给我们定点医院的报销额度是有限的,单病种结算另算就不占用总量,所以我们也鼓励能走单病种的就走单病种,只是具体操作过程中会遇到些困难,像患有并发症等问题单病种就不好界定。”薛楠告诉记者,由于单病种手术治疗是以权威性的临床路径和诊疗指南为指导,不论是诊疗用药还是住院时间等等有明确要求,约束着医生不能乱用药。

其他几家二三级医院的负责人也表示,推行单病种结算提高了院方声誉,同时也规范了医生的诊疗行为,缩短了一些病种的住院天数,降低了医疗成本。

从医保方来说,开展单病种手术也在很大程度上规范了试点医院的医疗行为,在保证医疗质量的前提下,有效遏制了不合理的医疗资源浪费,节省了医保基金。

“我们这样做,并不是干预医院治疗,反而有助于医院规范自己的医疗行为,而在每年限定额度之外再给医院的一块费用,医院也有积极性参与。青岛海慈医院已经上报了7个中医病种的规范临床路径,市中医药管理局也在积极推进这个事。”李丰表示,中医单病种结算试点的推行将有效规范中医诊疗行为,提高市民对中医的接受度。

哪些费用医保买单? 血液费用不在报销范畴。什么时候能拿到钱?按月结算支付。定额费用分担比例是多少?在职人员最高能报90%。哪些病种实行单病种管理?新生儿黄疸、子宫肌瘤、阑尾炎等15种。实行单病种收费，费用支付能“预见”，结算简单易懂，群众也不再承担住院门槛费。