商业健康保险和健康风险管理

商业健康险是社会保障体系不可或缺的重要组成部分,具有独特的功能作用和较高的专业技术要求；而健康管理起源于健康保险经营的需要，二者之间的联系密不可分。

随着我国经济社会的发展和人口老龄化的加剧，健康管理问题越来越受到全社会的广泛关注。健康保险与健康管理相结合，成为健康保险的发展趋势。

商业健康保险和健康管理的关系

健康保险行业中的健康管理，是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。其主要目的是提供健康服务和控制诊疗风险，即健康指导和诊疗干预。

健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率、就医利用率等来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。

保险行业和健康管理行业的紧密合作在国外得到了检验，在国内也是不可忽视的发展趋势。

对中国保险业来说，开展健康管理或借助健康风险管理机构等第三方力量，协调社会各种健康服务资源，以促进“人”的健康为宗旨，为保户提供一系列的健康管理优质服务，能进一步丰富保险企业的服务特色和服务内容；同时，健康保险将获得更好的风险分析与干预能力，医疗服务提供商则获得更好的疾病诊疗效率。风险承保机构、医疗服务提供商和健康风险管理服务之间的协调一致，最终会让公众受益。

我国商业健康保险的发展

纵观健康保险在各国社会保障体系中的表现，无论是作为各国医改公共政策的重要组成部分，还是作为保障体系中的市场化部分，健康保险都发挥着重要作用。同样，商业健康保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分。近年来，我国商业健康保险取得了长足进步，覆盖面不断扩大，业务领域不断拓宽，地位与作用不断提升。

（一）健康保险业务稳步发展

2002年以来，健康保险的年均增长速度达到25%。2010年，全国近百家保险公司经营健康险业务，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险在内的健康保险产品2000多种，健康险保费收入677.5亿元。此外，商业保险还发挥行业优势，积极参与各类医疗保障经办管理，2010年，保险业参与新农合、新农合补充等医疗保障项目，覆盖1.8亿人，新增委托管理资金89.7亿元，保费收入70.6亿元，赔付与补偿2186.8万人次，赔付与补偿108.9亿元。行业涌现出了“江阴模式”、“洛阳模式”、“湛江模式”等经办服务的典型。

（二）健康服务领域不断拓展

保险业在开展健康保险业务的同时，积极探索健康管理服务，把健康保险与健康管理相结合，逐步由简单的费用报销和经济补偿，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向发展，充分实现服务与风险控制的有机结合，拓展健康保险服务领域。平安健康与中华预防医学会合作,指导客户建立健康的生活方式,预防疾病发生发展，降低医疗费用，同时还逐步搭建包括医网、药网和信息网在内的“三网”健康保险服务平台，为客户提供全方位的健康保障服务。人保健康也在探索向客户提供以诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊为核心的健康管理服务。昆仑健康保险公司着眼于提高被保险人健康状况，开展“治未病”健康管理工程，把健康保险与中医“治未病”结合起来。

（三）监管框架基本形成

保监会重视专业化监管制度建设，下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等方面的规范性文件，基本形成健康保险专业化监管框架。针对《医改意见》对保险业的要求，2009年6月，保监会及时下发了《关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确了保险业参与多层次医疗保险体系建设的途径和具体任务，为健康保险发展和保险业参与国家医疗保障体系建设提供了制度保障。

健康保险面临的挑战

总体来看，我国的健康保险起步较晚，规模尚小，与国民经济和社会发展的要求还不适应。随着经济发展和人民生活的改善，随着我国人口老龄化、家庭小型化趋势的不断加重，人民群众对健康保障的需求将更加迫切，健康保险有广阔的发展空间。同时，健康保险的发展也面临严峻挑战：

（一）从经济趋势的分析来看，公共财政支出压力大增将成为未来几年全球宏观经济的一个鲜明特征。老龄化的沉重压力往往使政府要负担更高比重的财政支出，欧洲委员会老龄化报告指出，2015年之前，欧盟国家用于养老、健康、长期医疗支出等方面的财政支出每年以GDP0.5%的规模增加，2015年以后支出还会加速增长。我国也已步入老龄化社会，而我国未富先老和人口高龄化的特征将使我国财政面临巨大压力。

（二）慢性非传染性疾病及其风险因子流行是目前影响人类健康的重大问题。无论是对于商业健康险还是社会基本医疗保险的管理者来说，正面临这样一个事实：慢病发病率的增加势必造成医疗费用大幅度持续上升，小部分人不合比例的用去了大部分的医疗费用资源。如何预防和控制慢性非传染性疾病已经成为一个全球性的课题，寻找新的解决方法无疑是非常迫切的。

（三）健康保险行业能力建设有待加强。目前，我国健康保险行业的专业化程度较低，供给能力有限，成为健康险发展的瓶颈之一。主要表现在：一是基础数据缺乏。目前行业还没有统一的疾病发生率表，产品设计、准备金提取等工作缺乏科学有效性；二是专业人才缺乏。健康保险专业技术性强，管理难度大，需要风险管理、医疗服务、条款设计、费率厘定、医疗统计分析等方面的专业人才，目前行业的专业人才较为短缺；三是风险管控能力较弱。目前不规范医疗行为大量存在，医疗费用居高不下。由于信息不对称，保险公司难以介入医疗服务过程，监控不合理医疗行为，有效控制医疗费用，导致健康保险经营风险较高。

商业健康保险与健康管理协同发展的几点思考

健康保险要应对挑战谋求发展，必须坚定不移地走专业化发展道路。国际经验和我国保险业发展的实践也证明，健康保险如果继续走普通寿险的发展模式，就会走入死胡同。而发挥健康管理的作用，将健康保障和健康管理有机结合是健康险专业化经营的必然要求。下一步，监管部门将从以下几方面推动工作的开展。

（一）将健康保障和健康管理进一步相结合，提高被保险人健康水平，控制保险公司赔付风险。健康保险和健康管理结合，不仅可以在疾病发生后进行经济补偿，保障有效治疗，尽快恢复健康水平，还可以对健康状况进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，开展慢性病管理、预防保健等健康管理服务，对健康危险因素进行干预，维护和改善健康状况，降低老年病、慢性病等医疗费用支出，缓解老龄化和慢性病带来的日益增长的医疗费用负担，降低保险公司赔付风险。

（二）将健康保障和健康管理进一步相结合，强化保险数据基础，增强保险机构能力建设，有效控制经营成本。基础数据是保险业经营管理的核心技术领域，与普通寿险相比，健康险的基础数据更为复杂，包括疾病发生率数据、医疗费用数据、客户健康信息等，信息量更大，对数据质量的要求也更高。通过健康保险和健康管理，搜集更加全面的数据，可以提高费率厘定的科学性，提高保险机构经营成本管控水平。

（三）将健康保障和健康管理进一步相结合，拓展保险机构的服务领域，延伸产业链条。坚持健康保障和健康管理相结合的理念，转变传统报销制经营方式，探索管理式医疗，提高医疗服务效率和质量，提升服务对象的满意度。保险机构还要探索通过投资设立、兼并收购、战略合作等多种方式涉足医疗机构，加强医疗风险管控，促进保险业与医疗卫生服务业优势互补和共赢发展，在提高国民健康素质的同时，体现健康保险行业的专业价值和社会价值。