天津市人社局:详解城乡居民大病保险

昨日关于城乡居民大病保险的报道在读者中引起热烈反响，就本市城乡居民大病保险的相关问题，本报记者专访了市人力社保局相关负责人。

问题一

什么是城乡居民大病保险？

城乡居民大病保险就是在参加城乡居民基本医疗保险的人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用再给予保障的一项制度性安排。合规医疗费用指除规定的不予支付的事项外，实际发生的、合理的医疗费用。通过大病保险，减轻个人负担，有利于健全全民医保体系；有利于减轻大病患者医疗费用负担；有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的优势。

问题二

如何参保，覆盖哪些人群？

凡是参加居民基本医疗保险的人员，尤其是广大农村居民和学生儿童，直接纳入大病保障。

问题三

资金如何筹集？

大病保险实行全市统筹，保险资金从居民基本医疗保险基金划拨筹集。筹资标准由市人力社保部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后确定和调整。城乡居民大病保险2014年筹资标准为每人30元。

问题四

谁来经办？

大病保险采取“政府购买、联合经办”的运作方式，市人力社保局通过招标确定阳光人寿、人保健康、中国人寿、光大永明四家商业保险公司联合承办。四家保险公司共同设立“天津市城乡居民大病保险服务中心”，作为联合经办服务机构。

问题五

哪些医疗费用纳入保障范围？

参加天津居民基本医疗保险的人员，其患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度天津居民人均可支配收入的，超过的部分纳入城乡居民大病保险保障范围。

其中政策范围内指的是：在定点医疗机构发生的符合本市“医保三目”范围的住院、门特医疗费用。“医保三目”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录暨医疗服务设施标准。

此外，参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，也纳入大病保险给付范围。

问题六

报销标准是什么？

天津大病保险制度重点保障参保人员负担的高额医疗费用，以避免家庭灾难性医疗支出，防止因病致贫。大病保险待遇水平按照分段计算、累加给付的原则确定。起付标准、给付比例、最高支付限额的确定和调整，由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市政府批准后执行。

2014年度待遇标准为：参保人员住院（含门诊特殊病）治疗，符合医保政策范围内个人负担医疗费用，起付标准为2万元，最高支付限额为30万元，报销比例分为三段，2万元至10万元（含）之间报销50%、10万元至20万元（含）之间报销60%、20万元至30万元（含）之间报销70%。

问题七

如何结算报销？

参保人员大病医疗费用实行联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用由大病保险资金与医疗机构直接结算。未能实行联网结算的，按照规定程序及时办理。

大病保险发生垫付医疗费用申请报销，与居民基本医疗保险垫付报销一同办理。申请时，参保人员需将住院（含门特）医疗费票据；住院费用汇总清单；出院小结（出院记录复印件，加盖医疗保险章）；社会保障卡或身份证复印件，交参保所在的街（镇、乡）劳动保障服务中心或学校、托幼机构。此外，属异地安置人员就医的，还需提供《天津市城乡居民基本医疗保险异地安置人员登记表》；属转诊转院的，需提供《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》；属异地急症的，需提供医院级别证明，相关票据、诊断证明（需加盖急诊章）。

对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，继续由医疗救助资金按照规定每半年给予一次特殊救助。