新疆试点大病保险 自付费用也可以报销

　　新疆5个地区参保城乡居民医保(合)人员，如果得了大病住院，除医保报销外，个人自付中的50%以上也将能报销。

　　新疆维吾尔自治区政府日前制定《自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案(试行)》，明确2013年在塔城地区、阿勒泰地区、乌鲁木齐市、阿克苏地区、克州展开城乡居民大病保险试点，试点成熟后在自治区逐步推广。

　　城乡居民大病保险是在城镇居民基本医保和新农合(新型农村合作医疗)保障的基础上建立，参保(合)人员患大病发生高额医疗费用，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿，再次补偿不低于实际支出比例的50%。

　　举例说，城镇医保参保者小王患大病住院花了18万元，医保报销了6万元，若有了大病保险，个人自付的12万元中，大病保险至少会再补偿6万元。

　　“这意味着，城乡医保参保人员不用多缴一分钱，就能在患大病时享受第二份保险，避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，造成因病返贫、因病致贫的现象，也将有效提高重特大疾病保障水平。”自治区人社厅医疗保险处处长袁增珠认为。

　　在2012年8月国家六部委公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》时，新疆社保专家曾推测，医保报销都是依据目录按一定比例进行报销，但大病保险报销额度似乎会突破这一政策范围。这一推测在此次方案中得到体现。

　　据袁增珠介绍，方案中提到的“合规医疗费用”的概念非常宽泛，代表不受医保目录的限制。只要是医生开出的诊疗费用，实际发生的、合理的医疗费用，都能享受不低于实际支出比例50%的再次补偿。同时，各地也可规定不予支付事项。

　　“重病不见得花钱就多，小病不见得花钱少。”至于大病保险中什么病才算大病，由于医疗保险属于地级统筹，方案中明确，各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。“‘从负担较重’的表述上看，可以肯定大病病种原则重点在花费高。”新疆社保专家认为。

　　新疆城乡医保参保人数共约1400万人，其中新农合1100万。新疆要求各地要在医改领导小组的领导下建立大病保险工作协调推进机制，指导各地大病保险工作的开展。建立健全信息公开、社会多方参与的监管制度。各地大病保险进展情况及保险企业赔付财务报表要在当地主要媒体上定期公开。

　　没有限额 费用越高报销越多

　　现行的城乡医保中除依据目录按比例报销，一年中报销还有限额限制。袁增珠介绍，但大病保险则不同，由于其以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，原则上在支付范围内的费用报销不设最高支付限额。

　　对于合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　大病保险主要保障基本医疗保险基金支付后，个人负担超过一定水平的住院合规高额医疗费用，以上一年度当地城乡居民年人均可支配收入、农牧民人均纯收入为参考，设置起付标准。

　　目前，我国陕西、福建、浙江、广西、安徽、山东、辽宁、吉林等省份均已出台大病保险实施方案，其中，青海筹资水平较高，起付线5000元，也就是说，只要基本医保报销后个人自付费用超过5000元，就可以再次报销50%。

　　大病保险交商业保险运作

　　自治区城镇居民医保管理部门是人社部门，而新农合由卫生部门管，而且统筹层次也较低，当初国家公布建立城乡大病医保时，由于需要跨部门，业内人士认为操作中会存在许多难题。

　　自治区方案明确，大病保险实行地州级统筹，不得进行县级统筹。“统筹层次的超高，保险水平就越高，说明抗风险能力越强”自治区社保专家认为。

　　自治区城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办。这样可以避免多头管理。大病保险的筹资标准原则上控制在城乡居民医保当年筹资总额的5%左右，并随基金收入和医疗费用增长进行合理调整。

　　筹资来源采取从城镇居民医保基金和新农合基金结余、年度提高筹资标准中统筹解决大病保险资金为主体，逐步建立财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道筹资机制。

　　大病保险也将即时结算

　　同时，与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。社会保险经办机构要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施，要依托社会保险信息系统，利用商业保险机构管理资源，为参保人异地就医结算提供便利服务。

记者了解在在实行大病保险的省份中，青海、山东、重庆等省份推行时就实行统一招标确定两家以上保险公司，分区域承办业务。报销时，青海、广西采用“一站式”服务，建立经办信息平台，在办理出院手续时，医疗机构按照基本医保制度规定给予报销后，对符合条件的城乡居民及时给予大病医疗费用报销，不用再跑到商业保险机构报销。

自治区要求，已开展城乡居民大病保障、补充保险的地区，要逐步完善机制，做好衔接，为参保人提供“一站式”即时结算服务，为医疗机构提供一次性结算服务。目前，自治区参保人员在当地看病都实现了即时结算，再不用像过去那样自己垫付，后期在报销了，意见中对于城乡大病保险也提出了即时结算的概念。