江西：设置单次住院符合起付规定 实行大病保险即时结算

江西省卫生计生委、省保监局日前联合下发了《关于规范新型农村合作医疗大病保险经办服务的通知》，对商业保险机构经办服务作出具体规定。今后，参合患者在设区市内单次住院符合起付规定的，原则上应在定点医疗机构的大病保险服务窗口，实行大病保险“一站式”即时结算。

参合人只需支付个人自付部分费用

根据通知，大病保险实行“一站式”即时结算。出院时，新农合基本医保补偿金额及大病保险补偿金额先由定点医疗机构垫付，参合人只需要支付个人自付部分费用。新农合基本医保补偿金额和大病保险补偿金额分别由经办机构、商业保险机构与定点医疗机构按月定期结算。

江西要求商业保险机构正式签收大病保险完整理赔材料后，应在规定的工作日(市内就医自申请之日起15个工作日，市外异地就医自申请之日起25个工作日)内按照当年大病保险政策对审核通过的参合人进行兑付理赔。

此外，符合医疗救助条件的参合人的资格认定由县(市、区)民政部门负责，资格有效期为一年。符合医疗救助条件的参合人本参合(大病保险参保)年度内大病保险起付线下降50%，年中不再调整。

商业保险机构人员进驻省级定点医院

承办新农合大病保险的商业保险机构，均需派出专职人员进驻省级定点医院，实行驻点巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。每个商业保险机构派驻每家省级定点医院专职人员平均不少于1人，派驻人员均要求具有医学专业背景。

据了解，商业保险机构要在设区市内定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。对市外特别是省外异地就医大额费用患者，商业保险机构要发挥全国网络等优势，及时对参合人的就医行为的真实性进行现场勘查、核实，有效防范骗保行为的发生。