商业险企备战大病保险　专家呼吁加强财政支持

       “哪怕勒紧腰带也要想办法完善大病保险制度。”1月6日，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强在国务院医改领导小组第十二次全体会议上做出了如上表示。

　　新年伊始，各地推进大病保险的步伐开始加快。

　　1月4日，云南省昆明市政府常务会议审议并原则通过《昆明市城乡居民大病补充医疗保险实施办法》和《昆明市城乡困难群体重特大疾病医疗救助实施意见》，于今年1月1日起正式实施。

　　同日，上海市人大常委会89次主任会议透露，将于年内试点运行城乡居民大病保险机制。

　　1月6日，吉林省政府网站发布《吉林省城乡居民大病救治体系建设实施方案》，自2013年1月1日起施行。

　　此外，备受关注的《广东省推进城乡居民大病保险实施方案》虽然没有如约出台，但广东省政府1月5日发布的《广东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》中透露，在汕头、肇庆、清远、云浮市开展城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点的基础上，2013年将在全省全面推开，50%以上的地级以上市正式实施。

　　山东、浙江、陕西、山西、甘肃、广西、福建、安徽、海南等地的试点也都将于今年陆续展开。

　　商业保险积极备战

　　2012年8月30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。意见指出，城乡居民大病保险的承办方式，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

　　文件一出，商业保险机构迅速跟进。

　　据了解，为了切实做好大病保险业务的开展工作，中国人寿组成了专门的协调小组，由总裁室牵头，健康险、业务管理、产品开发、精算、销售、客服、财务、人力资源和品牌宣传等相关部门参与其中，以便在产品开发、网点设置、偿付能力管理、资产负债匹配管理和消费者利益保护等方面建立相互配套的协调和运作机制，并在健康保险部下设大病保险管理处。

　　2012年11月24日，中国人寿青海省分公司与青海省政府正式签订省际大病医疗保险协议，国内首单大病保险项目被中国人寿一举拿下，这标志着中国人寿承保城乡居民大病医疗保险的战略举措开始运营。

　　作为政府委托业务领域的探索者和先行者，中国人保健康总裁李玉泉表示，将借助政策出台的有利时机，积极参与承办大病保险，充分发挥公司在广东湛江、江苏太仓等政府委托业务项目中积累的专业优势，进一步完善运营模式，加强风险管控，提高大病保险的运行效率和服务水平，配合政府推动大病保险健康有序发展。

　　而平安养老也表示，将在现有基础上不断总结经验，积极研究创新服务模式，进一步加强专业运作能力和提升服务水平，积极参与多层次医疗保障体系的构建。

　　此外，新华人寿、泰康人寿以及大地保险和中华保险等公司也都在各地积极筹备。

　　“保险公司可以在承办大病保险的过程中获得更多客户资源，对客户进行二次开发，发展商业医疗保险、重大疾病保险和长期护理保险等多种健康险产品，这也是吸引商业保险机构积极参与的重要原因。”某业内专家对记者表示。

　　模式探索仍在继续

　　据报道，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在各种模式中，广东湛江模式、江苏太仓模式和河南洛阳模式被高层所肯定。

　　自2007年起，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。人保健康以“管理+经营”的思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

　　而太仓模式则始于2011年。是年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

　　以上两种都属于合同经营，而中国人寿所创建的洛阳模式则是委托经营。据介绍，洛阳模式的核心是“五险合一”和委托办理。所谓委托办理，就是由政府出资购买服务，与专业的商业保险公司签订协议，将医疗保险病历初审等社保的非核心业务委托其办理；而社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变，仍由社会保险经办机构办理，实行社保基金收支两条线，单独建账管理。委托办理的目的就是要提高效率，方便参保群众就医结算。

　　除此之外，各地在以上三种模式的基础上，也有一些新的探索。如中国太保的江阴模式，阳光保险的襄阳模式，中国平安 在厦门所创建的平安范式等等。

　　“各种模式虽然名称不同，但实质上也就是委托经营与合同经营的区别。大病保险不需要也没有必要有一个统一的模式，而是应该根据各地的情况，制定出符合当地实情的实施办法。”对于目前各地层出不穷的医保运作模式，上述专家指出，采取什么模式并不重要，重要的是要切实让这种模式能够健康运作，能够让老百姓切身体会到大病保险所带来的福利。

　　财政支持有待加强

　　城乡居民大病保险资金从基本医保基金中安排，其筹资标准和保障水平关系到基本医保基金的收支平衡和大病保险的顺利运行，是开展城乡居民大病保险工作的基础。湛江模式虽然受到肯定，但3年来却一直是亏损经营，2012年才有可能实现微利。

　　2009年，湛江市将新型农村合作医疗(新农合)和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨，引入人保健康湛江中心支公司参与管理服务。据知情人士指出，当时人保健康湛江中心支公司测算筹资水平时要人均5元至6元才能保住基本平衡，但最后因为各种原因以3元接单，这也直接造成了当年人保健康在此项目上的大幅亏损。2009年人保健康在湛江模式中实收保费1795万元，赔付2925万元，缺口达到1130万元。年终结算时，湛江市政府给予回补资金1115万元，同时也将次年的保费提高至6元。

　　“把定价控制得如此紧的原因是湛江地区社保基金的筹资困难。”该知情人士一语道出了其中的问题所在。“模式并不是问题，问题就是筹资标准。湛江模式虽然一直亏损，但广东的‘十二五’医改方案仍要推广湛江模式。”他说。

　　据记者了解，广东大病保险实施细则到现在仍迟迟难以推出，筹资水平存在争议也是其中的重要原因。据悉，在征求意见稿中，政府建议将城乡居民医保筹资的5%用作大病医保资金，被各保险公司认为比例太低。

　　“从广东各试点运行情况来看，如果限定在5%，很多保险公司将难以承办。如果强行承办，其保障额度必将大幅降低。”某广东地区险企负责人对记者表示，不同地区根据地方经济水平不同应该有不同方案，总体上定在10%左右比较合适。

　　财政部副部长王保安曾撰文指出，大病保险筹资标准和保障水平的确定应坚持稳妥起步、可持续的原则，在试点和起步阶段，既不能太低，也不能过高。太低，起不到应有的保障作用；过高，现有筹资水平又无法承受。

　　“从目前的情况来看，各地的财政支持力度确实还比较薄弱，尤其是一些不发达省份。”专家指出，只有各地政府真正重视起大病保险工作，加强各部门的沟通和支持力度，在财政支出上多给予大病保险一些倾斜，这项惠及10亿百姓的民生制度才能切实发挥实效，才能让改革的红利更多地落在百姓身上。