被保人疾病身故 保险公司无故拒赔

【保险理赔案例分析】理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担社会责任的具体体现。但在现实中，保险公司却以各种理由作出拒绝赔偿，造成社会对保险业的不信任。本案中，王某夫妇为给出生几个月的儿子一个美好的未来，投保了保险。不料，儿子得了疾病不幸身故。当王某夫妇向保险公司申请理赔时遭到拒绝。近日，河南省舞阳县人民法院判决保险公司依合同约定支付保险金。

2008年12月26日，原告王某夫妇的儿子王某某出生。2009年3月17日，舞阳县某村村医张某（被告某保险公司的业务推销员）代理原告在被告保险公司投保终身寿险（分红型）5份和附加险5份，基本保险金额每份1万元，5份计5万元，被保险人为王某某。该保险合同约定:“被保险人未满18周岁的，本公司按身故或全残时有效保险金额的50%给付身故或全残保险金，并向投保人无息返还其根据合同的约定已缴纳的保险费，本合同终止”。3月28日，被告开具了原告缴纳终身寿险860元和附加险155元的保险费发票，打印了人身保险保险单和配套保险条款，于4月2日向原告送达签收。到2011年3月9日，原告已依据保险合同约定按期缴纳了三年的保险费。

2011年5月9日，王某某感冒发烧，王某夫妇把儿子送到医院检查，诊断为先天性心脏病。2011年11月10日，王某某入住某大医院治疗，该院对其行先天性室间隔缺损修补术。同年11月18日，王某某还是因多脏器功能衰竭而死亡。事故发生后，原告向被告提出索赔，被告以被保险人出险属于保险条款责任免除而作出拒赔。王某夫妇起诉到法院要求保险公司支付保险金和退还保险费。

法院认为，被保险人王某某在保险期间身故，作为保险人的被告应按照合同的约定履行给付保险金及退还保险费的义务。但被告提供证据抗辩，认为王某某身故于先天性心脏病属于责任免除范围，不应给付保险金。原、被告签订的人身保险保险单于2009年3月24日生效，4月2日才将所涉保险合同条款送达给原告签收，被告不能举证证明双方签订合同时，提供格式条款合同的被告向投保人就免责条款的内容履行了说明义务，且被告在保险合同订立前未对原告就被保险人的有关情况提出过询问和对被保险人的健康进行体检审查。另外，王某某于合同成立超过两年的法定期间身故，加之原告已连续缴纳保险费已三年，被告的合同解除权已消灭，被告不能证明免除其保证责任的情形存在，故法院不予支持被告提供的人身保险提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、现场勘验笔录而进行的抗辩意见。被告应当依法承担返还保险费和按合同约定给付保险金的民事责任。依据合同约定，被告应给付身故保险金25000元（50000元×50%）及退还已缴纳的保险费2580元(860元/年×3年)。法院遂依法判决被告某保险公司给付原告王某夫妇保险金25000元和返还保险费2580元。