民生三问：保险公司进入新农合会不会损害农民利益

【新闻背景】

新型农村合作医疗，是政府出资为农民提供基本医疗服务，属于公共事业，侧重社会效益；

保险公司尤其是上市公司在商言商，追求经济效益。

商业机构参与新农合，会不会“挖”走原本属于农民的利益？如何做到经营“保本微利”？多部门协调，监管能否“无缝对接”？

诸多问题，社会各界颇为关注。

一问 是否占用医保资金

保险机构参与新农合，零星试点已逾10年。据保监会统计，2011年，全国共有134个县由保险公司参与经办服务，覆盖3000万人，委托管理资金46亿元。

保险公司参与新农合的模式主要有两种：

较为普遍的是政府组织农民缴费，连同财政补贴，汇入财政基金专户；保险公司办理报销补偿等业务；卫生、财政部门负责账户监管、费用核算、资金划拨。

在这一模式中，一般由保险公司牵头建立“支付结算平台”，实现病人诊疗费用信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。具有医疗专业背景的保险专管员对医生处方、用药及患者药费等实施动态监控。

在便利农民的同时，也有利于遏制医生“大处方”等行为，堵住医患勾结“挂床”套取医保资金的漏洞，提高了医保资金的使用效率。

另一模式则在前者的基础上进一步发挥保险精算功能在“农民保费负担不增、基本医保水平不降”的前提下，拨付部分保费给保险公司，给农民投保集体大额医疗补助险，提升新农合大病报销上限，提高参合农民保障水平。

比如广东省湛江市社保局按15%的比例，从居民医保缴费（20元、50元档）中分别提取3元和7.5元，向保险公司“购买”大额医疗补助险。参保人住院花销超出1.5万元就由保险公司赔付。

无论是只提供第三方资金管理服务的江阴模式、番禺模式，还是提供精算服务的湛江模式，均实现多方共赢：

农民得到实惠，报销更便捷，保障上台阶。

政府省心省钱，政府不增加机构和人员编制，办公软硬件等由保险公司部分或全部承担。据统计，江阴地区商业保险经办的成本比政府办要低60%。

医院门诊量增加，保障水平提升，报销更方便，农民看病的积极性提高了。统计显示，湛江全市定点医院接收就医量年均增长20%以上。

保险公司培育市场，参与试点的保险公司负责人均表示，通过参与新农合，公司在农村的影响力提高了，对于今后商业保险市场开拓大有裨益。

10年来，试点地区的不断探索与成功实践，最终获得了医疗管理部门的认可。《指导意见》的发布，意味着新农合向保险机构正式敞开了怀抱。

之前各地支付保险机构的管理费或出自地方财政，或出自新农合基金，形式不一。卫生部农村卫生司副司长聂春雷日前表示，根据《指导意见》，购买经办服务的费用，将由政府另外支付，不会削减新农合基金总量。统计数据显示，各地保险经办新农合的费用从每人每年1元至5元不等。这说明，不断优化管理模式，压缩费用的空间很大。