保险责任和责任免除
第四条 保险责任
被保险人在保险期间内遭受意外伤害而在保险人认可的医疗机构进行门诊治疗,保险人承担下列保险责任:
(一)保险人对被保险人因治疗发生的符合保险单签发地基本医疗保险主管部门规定可报销的合理且必要的门诊医疗费用,保险人按照双方在本保险合同中约定的免赔额及赔付比例方式给付门诊医疗保险金。免赔额和给付比例分别按照被保险人是否享有基本医疗保险或公费医疗保障由投保人和保险人在投保时约定。
应当给付的保险金=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-免赔额)*给付比例
说明:
(1)被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、保险人在内的商业保险公司等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和。多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。
(2)免赔额:本合同所指免赔额均指年免赔额。除另有约定外,本合同的免赔额为100元。若被保险人已从保险人在内的商业保险机构获得医疗费用补偿,可用于抵扣免赔额。商业保险机构以外的任何机构获得的医疗费用补偿,不可抵扣免赔额。
(3)给付比例:指医疗费用给付比例,除另有约定外,本合同的给付比例为80%。
免赔额、给付比例分别按照被保险人是否享有基本医疗保险或公费医疗保障由投保人和保险人在投保时约定。
(二)被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而接受门诊治疗,至保险期间届满时治疗仍未结束的,保险人继续承担给付责任,门诊治疗者最长可至意外伤害发生之日起15日止。
(三)保险人对被保险人所负的意外伤害门诊医疗保险金的给付责任以保险单所载意外伤害门诊医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到该项保险金额时,保险人对该被保险人的该项保险责任终止。
(四)保险人在本保险合同保险责任范围内给付保险金,但若被保险人已从其他途径(包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)取得补偿,对于与当地基本医疗保险支付范围相符的合理医疗费用,保险人在扣除其他途径的补偿后,在意外伤害门诊医疗保险金额的限额内按照本保险合同约定的免赔额和给付比例给付意外伤害门诊医疗保险金。