第一部分  共同条款

第一条  保险合同的构成

本保险合同（以下简称“本合同”）是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括保险单或其他保险凭证及前述保险单或凭证所附条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、复效申请书、声明、批注、附贴批单及其他有关书面协议。

在本合同中，“您”指投保人；“我们”指保险人，即中美联泰大都会人寿保险有限公司；“您和我们”统称“双方”。

第二条  保险合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。我们将签发保险单作为保险凭证。

合同生效日期在保险单上载明。我们收到首期保险费后，自保险单上载明的保险单生效日的二十四时起承担保险责任。

第三条  受益人

除本合同另有约定外，意外伤害住院医疗保险金受益人为被保险人本人。

受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

您或者被保险人可以变更受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

您在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

三、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

第四条  保险事故通知

您、被保险人或受益人知道保险事故（见释义）后应当在10日内通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

 

第五条  保险金申请

一、意外伤害住院医疗保险金的申请

意外伤害住院医疗保险金的申请人为意外伤害住院医疗保险金受益人。

在申请意外伤害住院医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）申请人的有效身份证件（见释义）；

（3）与本合同项下保险事故相关的被保险人完整的门、急诊病历、出院小结和相关医疗费用原始收据；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（5）如果被保险人或申请人已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何保险或福利计划获得补偿，则还需提交按有关规定取得上述医疗费用补偿的证明；

（6）申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。

二、其他

上述相关证明和资料，除保险合同外，我们审核原件，审核完毕后留存复印件，原件返还给申请人或受托人。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。

除有关法律、行政法规不允许外，我们将保留进行医学鉴定或核实的权利。

第六条  保险金给付

我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，但双方另有约定的除外。对属于保险责任的，我们在与申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿申请人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

如被保险人在宣告死亡后生还，身故保险金受益人应该在知道或应当知道被保险人生还后30天内退还我们已支付的保险金。

第七条  诉讼时效

申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第八条  保险费的支付

您可选择适用于本合同的各种交费方式支付保险费，并在保险单上载明。

如果约定分期支付保险费，您支付首期保险费后，应当按照保险单所载明的交费方式和约定交费日期支付续期保险费。

第九条  合同终止

发生下列情况之一者，本合同即行终止：

一、被保险人身故；

二、您于保险期间内申请解除本合同；

三、因本合同其他条款所列情况而终止。

第十条  您解除合同的手续及风险

您可以通知我们要求解除本合同。当您要求解除本合同时，我们有权要求您提供下列证明和资料：

一、保险合同；

二、保险合同终止申请书；

三、您的有效身份证件。

如您要求解除本合同，自我们收到保险合同终止申请书之日起，本合同终止，我们将不退还本合同已收保险费。

您解除合同会遭受一定损失。

第十一条  明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

本条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

第十二条  年龄及性别错误

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单上填明，如果发生错误应按照下列方式办理：

一、您申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄或性别不符合本合同约定投保年龄或性别限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并且不退还本合同已收保险费。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除本合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

二、您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例给付。

三、您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付的保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

第十三条  地址变更

如您的住所或通讯地址变更，应及时通知我们。

如您未及时通知我们，我们将按本合同注明的您的最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达给您。

第十四条  职业、工种或环境变更

一、因被保险人职业、工种或环境的变更导致危险程度增加的，您或被保险人应于该变更发生后十日内（含十日）以书面形式通知我们。我们根据其危险程度的变化，确定变更后的职业、工种或环境的危险程度是否属于可保范围。如果不属于可保范围，则按解除合同处理；如果属于可保范围，我们有权增加保险费。

因被保险人职业、工种或环境的变更导致危险程度明显减少的，我们将降低保险费，并按日计算退还自危险程度明显减少之日起已经收取的保险费与应付保险费的差额。

二、如果您或被保险人未按上述约定通知职业、工种或环境变更，且被保险人变更后的职业、工种或环境不属于可保范围，发生保险事故时，我们不给付保险金，本合同自被保险人职业、工种或环境变更之日起终止，我们将不退还本合同已收保险费；如果被保险人变更后的职业、工种或环境属于可保范围，发生保险事故时，我们按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。

第十五条  保险合同内容的变更

在本合同保险期间内，经双方协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同时，应当由我们在原保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或者通过我们认可的方式进行变更。

如果被保险人身故，我们将不接受本合同任何内容（包括本合同的权益转让及身故保险金受益人变更等）的变更申请。

第十六条  争议处理

在本合同履行过程中发生任何争议，当事人应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交当事人约定的仲裁机构仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

 

第二部分  特殊条款

第十七条  承保范围

您可为与您具有保险利益的，且符合我们规定的投保条件的人士（被保险人）投保本合同。

第十八条  保险责任

在本合同保险期间内，若被保险人发生意外伤害事故（见释义），且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故单独且直接导致伤害，并经国家卫生行政部门认定的医疗机构（见释义）的医生（见释义）诊断必须住院（见释义）治疗的，则我们将按如下规则给付意外伤害住院医疗保险金：

一、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们将按如下公式给付意外伤害住院医疗保险金：

意外伤害住院医疗保险金=该意外伤害事故发生之日起一百八十日内已支出的、必要且合理的住院医疗费用-任何已获得的住院医疗费用补偿

二、若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们将按如下公式给付意外伤害住院医疗保险金：

意外伤害住院医疗保险金=（该意外伤害事故发生之日起一百八十日内已支出的、必要且合理的住院医疗费用-任何已获得的住院医疗费用补偿）×90%

三、我们对被保险人所承担的给付意外伤害住院医疗保险金的责任以本合同所载的保险金额为限，累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。

本合同终止后，我们不承担保险责任。

第十九条  责任免除

因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担给付本合同约定的各项保险金的责任，本合同继续有效：

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人故意自伤；被保险人自本合同成立之日起自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

四、被保险人主动吸食或注射毒品（见释义）；

五、被保险人酒后驾驶（见释义），无合法有效驾驶证驾驶（见释义），或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动车；

六、战争（见释义）、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

七、核爆炸、核辐射或核污染；

八、被保险人从事潜水（见释义）、滑水、跳伞、攀岩（见释义）、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动（见释义）及特技表演（见释义）等高风险运动；

九、被保险人猝死；被保险人因细菌性食物中毒、矫形整容手术（但因意外伤害事故所致者，不在此列）、医疗事故（见释义）、药物不良反应（见释义）导致的伤害；

十、不孕症、人工受孕或非以治疗为目的之避孕及计划生育手术；怀孕（含宫外孕）、流产和分娩以及由其引起的并发症；

十一、健康检查、疗养、静养或康复治疗；

十二、因疾病或接受治疗引起的并发症、药物不良反应；

十三、因精神疾病或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的情况；

十四、职业病、美容手术或任何先天性疾病、先天性畸形或缺陷导致的住院和手术；

十五、被保险人患腰椎间盘突出、肩周炎、颈椎病、腰肌劳损；

十六、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）；

十七、被保险人未在国家卫生行政部门认定的医疗机构就医。

第二十条  保险期间

本合同的保险期间由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

第二十一条  保险金额

本合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

第三部分  释义条款

第二十二条  释义

保险事故：是指本合同约定的保险责任范围内的事故。

有效身份证件：是指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

国家卫生行政部门认定的医疗机构：是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。

该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

若国家有关部门对于医院的评级标准有更改或取消，我们保留调整医院定义的权利。

医生：指在国家卫生行政部门认定的医疗机构内行医并拥有处方权的医生，亦指在被保险人接受诊断医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医生，医生不能为被保险人本人或其直系亲属。

住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，不包括入住门、急诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。其中挂床住院指被保险人非诊疗需要，一般离开医院12小时以上，视为自动离开医院，我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院医疗承担保险金给付责任。不合理的住院指被保险人未达到住院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按照当地卫生部门制定的《病种质量管理标准》。

意外伤害事故：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如过敏（见释义）、原发性感染（见释义）、细菌性食物中毒、猝死等。

毒品：是指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶：是指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶：是指下列情形之一：

一、没有取得驾驶资格；

二、驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

三、持审验不合格的驾驶证驾驶；

四、持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

无有效行驶证：是指下列情形之一：

一、没有机动车行驶证或已被依法注销登记；

二、未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

战争：是指不管宣战与否，主权国家为达到其经济，疆域的扩张，民族主义，种族，宗教或其他目的而进

行的任何战争或军事行动。

潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

特技表演：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊活动。

医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

药物不良反应：指药品使用过程中可能会出现的治疗效果以外的、对身体有伤害的副作用。

过敏：指过敏原如食物、药物、花粉、粉尘等导致人体异常的免疫反应，以医院诊断为准。

原发性感染：指不继发于意外伤害事故的，由细菌、病毒或者其他致病原导致的感染。

       感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。