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国任财产保险股份有限公司

附加门急诊医疗费用保险条款-国任保险
C00014232522020040901291

总则

第一条 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)须附加于主险合同(以下简称“主合同”)。主合同所附条款、投保单、保险单、健康问卷、声明以及批单等,凡与本附加合同相关者,均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。

若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽事宜,以主合同的条款规定为准。

 

第二条 凡投保时身体健康,能正常工作或正常生活,年龄为0周岁(出生满28日且已健康出院的婴儿)至60周岁(含)的自然人均可作为本附加合同的被保险人。续保时被保险人的年龄最高可至65周岁(含)。

 

第三条 除另有约定外,本附加合同的保险金的请求权人为被保险人本人。

保险责任

第四条 在保险期间内,本附加合同的保险责任如下:

(一)门急诊医疗保险金(限医保目录)

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病,经本附加合同指定的医疗机构专科医生诊断必须接受门急诊治疗的,保险人对被保险人所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定支付范围的、合理且必要的门急诊医疗费用,在扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按照约定医院范围及对应的给付比例给付门急诊医疗保险金。

(二)门急诊医疗保险金(不限医保目录)

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病,经本附加合同指定的医疗机构专科医生诊断必须接受门急诊治疗的,保险人对被保险人所支出的合理且必要的门急诊医疗费用,在扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按照约定医院范围及对应的给付比例给付门急诊医疗保险金。

在保险期间届满时,被保险人的门急诊治疗仍未结束的,保险人继续承担保险责任,但最长不超过保险期间届满之日起十五日。

本附加合同的保险责任、指定的医疗机构、免赔额、给付比例及保险金额由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单中载明。

 

第五条 对于上述保险责任,被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,保险人均按上述约定给付保险金,各项费用的累计给付金额以本附加合同约定的保险金额为限,累计给付金额达到本附加合同约定的保险金额时,保险人对被保险人的保险责任终止。

 

第六条 本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时,被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅按照本附加合同约定补偿剩余部分,并以保险金额为限,被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

除另有约定外,若投保时被保险人以有社保身份参保,但在保险事故发生后未从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)取得医疗费用补偿,对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用,保险人扣除本附加合同中约定的免赔额后,在保险金额、约定医院范围及最高给付日数范围内,按照约定的给付比例,再乘以60%给付各项保险金。

 

第七条 在保险期间内,保险人另可向被保险人提供以下健康管理服务,具体服务内容根据被保险人投保时选择的保障计划中约定的服务内容执行

(一)在线健康管理服务

保险人为被保险人提供线上健康养生与饮食资讯、就医指引、在线健康咨询等在线健康管理服务,维护和促进被保险人改善自身健康状况。

(二)第二医学意见服务

被保险人于本附加合同等待期后首次发病,并经本附加合同指定的医疗机构的专科医生确诊符合本附加合同所约定疾病,且该疾病在可提供第二医学意见服务疾病病种范围内的,可向保险人申请第二医学意见服务,由保险人提供的医疗机构专家对被保险人进行二次诊断并出具专业医学建议。

责任免除

第八条 因下列情形之一,造成被保险人支出本附加合同约定的医疗费用的,保险人不承担给付保险金的责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(二)故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)受酒精、毒品、管制药物的影响,或未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

(五)在首次投保或非连续投保本保险前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病;

(六)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(七)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(八)故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(九)接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养,康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗;

(十)包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;

(十一)进行器官捐赠;

(十二)接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;

(十三)接受试验性药物或治疗;未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;

(十四)健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗;

(十五)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及政府强制行为;

(十六)核爆炸、核辐射或核污染;

(十七)酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(十八)从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技,在训练或比赛中受伤;从事或参加高风险运动;

(十九)感染艾滋病病毒或患艾滋病;

(二十)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等),耐用医疗设备(指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)的购买或租赁费用;

(二十)分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症;

(二十一)职业病、医疗事故;

(二十二)等待期内被保险人发生的医疗费用;

(二十三)等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用;

(二十四)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。

保险金额和保险费

第九条 每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

第十条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交付保险费。保险费交清前,本附加合同不生效。保险合同对合同生效有其他约定的,按照该约定执行。对保险合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

免赔额

第十一条 免赔额指应由被保险人自行承担,本附加合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。

保险金计算公式为:

保险金=(合理且必要的医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-MAX(免赔额,其他途径已获得的医疗费用补偿))×给付比例

免赔额的类型与数额由投保人与保险人在订立保险合同时约定,并在保险单中载明。

保险金申请与给付

第十二条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书:

(二)保险合同;

(三)申请人和被保险人的有效身份证件;

(四)医院、医疗机构出具的完整病历资料(包括门急诊病历以及相关的检查报告)

(五)医院、医疗机构出具的附有病历、必要病理检验、血液检验、影像学报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;

(六)医疗费用原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分割单(若发生手术费用,还需提供手术费用的原始凭证,被保险人享有社会医疗、公费医疗或任何第三方包括任何商业医疗保险获得,需包含社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明);

(七)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(八)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金请求权人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

 

第十三条 当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

释义
【社会医疗保险】本附加合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。
【医保目录】包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。
【等待期】指自本附加合同生效日起计算的一段时间,具体天数由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单中载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。
【意外伤害】指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
【保险事故】指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
【本附加合同指定的医疗机构】除另有约定外,本附加合同指定的医疗机构是指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性公立医院或专科公立医院,但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、修养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备并提供24小时的医疗与护理服务。除另有约定外,医院中的特需医疗、外宾医疗、干部病房不在本附加合同保障范围。
如另有约定,本附加合同指定的医疗机构以保单所载为准,被保人在指定的医疗机构就诊可享受约定的保险保障和就医协助服务。
【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(一)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(二)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(三)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(四)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
【门急诊医疗费用】包括医生费、药品费、治疗费、检查检验费、门诊手术费、救护车使用费等各项费用。
【医生费】包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用(含挂号费)。
【药品费】指门急诊期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用,但不包括营养补充类药品、免疫功能调节类药品、美容及减肥类药品、预防类药品、以及下列中药类药品:
(一)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血宝胶囊,红桃K口服液,十全大补丸,十全大补膏等;
(二)部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等;
(三)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
【治疗费】指门急诊期间以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括诊疗费、注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。
【检查检验费】指门急诊期间实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
【门诊手术费】指门急诊期间发生的当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费
【救护车使用费】指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。
【可提供第二医学意见服务疾病病种】具体病种以公示清单为准,如病种发生调整,则以更新后清单为准。
【毒品】指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
【酒后驾驶】指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:
(一)没有驾驶证驾驶;
(二)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(三)驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;
(四)未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;
(五)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;
(六)公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
【无有效行驶证】指下列情形之一:
(一)没有机动车行驶证;
(二)未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。
【机动车】指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
【既往症】指在首次投保或非连续投保本保险前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
(一)医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(二)医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
(三)医生已有明确诊断,但未予治疗;或者未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
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