总则
第一条 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)须附加于主险合同(以下简称“主合同”)。主合同所附条款、投保单、保险单、健康问卷、声明以及批单等,凡与本附加合同相关者,均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。
若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽事宜,以主合同的条款规定为准。
第二条 凡投保时身体健康,能正常工作或正常生活,年龄为0周岁(出生满28日且已健康出院的婴儿)至60周岁(含)的自然人均可作为本附加合同的被保险人。续保时被保险人的年龄最高可至65周岁(含)。
第三条 除另有约定外,本附加合同的保险金的请求权人为被保险人本人。
第四条 在保险期间内,本附加合同的保险责任如下:
(一)门急诊医疗保险金(限医保目录)
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病,经本附加合同指定的医疗机构专科医生诊断必须接受门急诊治疗的,保险人对被保险人所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定支付范围的、合理且必要的门急诊医疗费用,在扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按照约定医院范围及对应的给付比例给付门急诊医疗保险金。
(二)门急诊医疗保险金(不限医保目录)
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病,经本附加合同指定的医疗机构专科医生诊断必须接受门急诊治疗的,保险人对被保险人所支出的合理且必要的门急诊医疗费用,在扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按照约定医院范围及对应的给付比例给付门急诊医疗保险金。
在保险期间届满时,被保险人的门急诊治疗仍未结束的,保险人继续承担保险责任,但最长不超过保险期间届满之日起十五日。
本附加合同的保险责任、指定的医疗机构、免赔额、给付比例及保险金额由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单中载明。
第五条 对于上述保险责任,被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,保险人均按上述约定给付保险金,各项费用的累计给付金额以本附加合同约定的保险金额为限,累计给付金额达到本附加合同约定的保险金额时,保险人对被保险人的保险责任终止。
第六条 本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时,被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅按照本附加合同约定补偿剩余部分,并以保险金额为限,被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。
除另有约定外,若投保时被保险人以有社保身份参保,但在保险事故发生后未从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)取得医疗费用补偿,对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用,保险人扣除本附加合同中约定的免赔额后,在保险金额、约定医院范围及最高给付日数范围内,按照约定的给付比例,再乘以60%给付各项保险金。
第七条 在保险期间内,保险人另可向被保险人提供以下健康管理服务,具体服务内容根据被保险人投保时选择的保障计划中约定的服务内容执行:
(一)在线健康管理服务
保险人为被保险人提供线上健康养生与饮食资讯、就医指引、在线健康咨询等在线健康管理服务,维护和促进被保险人改善自身健康状况。
(二)第二医学意见服务
被保险人于本附加合同等待期后首次发病,并经本附加合同指定的医疗机构的专科医生确诊符合本附加合同所约定疾病,且该疾病在可提供第二医学意见服务疾病病种范围内的,可向保险人申请第二医学意见服务,由保险人提供的医疗机构专家对被保险人进行二次诊断并出具专业医学建议。
第八条 因下列情形之一,造成被保险人支出本附加合同约定的医疗费用的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(二)故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)受酒精、毒品、管制药物的影响,或未遵医嘱服用、涂用、注射药物;
(五)在首次投保或非连续投保本保险前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病;
(六)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(七)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(八)故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(九)接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养,康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗;
(十)包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;
(十一)进行器官捐赠;
(十二)接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;
(十三)接受试验性药物或治疗;未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
(十四)健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗;
(十五)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及政府强制行为;
(十六)核爆炸、核辐射或核污染;
(十七)酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(十八)从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技,在训练或比赛中受伤;从事或参加高风险运动;
(十九)感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(二十)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等),耐用医疗设备(指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)的购买或租赁费用;
(二十)分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症;
(二十一)职业病、医疗事故;
(二十二)等待期内被保险人发生的医疗费用;
(二十三)等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用;
(二十四)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。
保险金额和保险费
第九条 每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
第十条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交付保险费。保险费交清前,本附加合同不生效。保险合同对合同生效有其他约定的,按照该约定执行。对保险合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
免赔额
第十一条 免赔额指应由被保险人自行承担,本附加合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
保险金计算公式为:
保险金=(合理且必要的医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-MAX(免赔额,其他途径已获得的医疗费用补偿))×给付比例
免赔额的类型与数额由投保人与保险人在订立保险合同时约定,并在保险单中载明。
保险金申请与给付
第十二条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金给付申请书:
(二)保险合同;
(三)申请人和被保险人的有效身份证件;
(四)医院、医疗机构出具的完整病历资料(包括门急诊病历以及相关的检查报告);
(五)医院、医疗机构出具的附有病历、必要病理检验、血液检验、影像学报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;
(六)医疗费用原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分割单(若发生手术费用,还需提供手术费用的原始凭证,被保险人享有社会医疗、公费医疗或任何第三方包括任何商业医疗保险获得,需包含社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明);
(七)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(八)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金请求权人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
第十三条 当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。