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国任财产保险股份有限公司

恶性肿瘤疾病保险条款-国任保险
C00014232612021061799571
总则
第一条 本保险合同(以下简称为“本合同”)由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
 
第二条 具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的团体或自然人均可作为本合同的投保人。
 
第三条 凡投保时身体健康,能正常工作或正常生活,符合本合同约定年龄的自然人均可作为本合同的被保险人。
被保险人首次投保的,本合同的投保年龄最高可至70周岁;投保时被保险人为0周岁的,应当为出生满28日且已健康出院的婴儿。
 
第四条 除另有约定外,本合同的保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内,本保险合同的保险责任如下:
(一)恶性肿瘤保险金
在保险期间内,若被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次罹患本保险合同约定的恶性肿瘤,保险人将按约定的保险金额给付恶性肿瘤保险金,本项保险责任终止。
(二)特定恶性肿瘤保险金
1.少儿特定恶性肿瘤保险金
在保险期间内,若被保险人在等待期后经医院专科医生确诊初次罹患本保险合同约定的少儿特定恶性肿瘤中的一种或多种,保险人将按约定的保险金额给付少儿特定恶性肿瘤疾病保险金,本项保险责任终止。
本项保险责任对应的被保险人年龄为未满18周岁。
2.男性特定恶性肿瘤保险金
在保险期间内,若被保险人在等待期后经医院专科医生确诊初次罹患本保险合同约定的男性特定恶性肿瘤中的一种或多种,保险人将按约定的保险金额给付男性特定恶性肿瘤保险金,本项保险责任终止。
本项保险责任对应的被保险人为18周岁及以上的男性。
3.女性特定恶性肿瘤保险金
在保险期间内,若被保险人在等待期后经医院专科医生确诊初次罹患本保险合同约定的女性特定恶性肿瘤中的一种或多种,保险人将按约定的保险金额给付女性特定恶性肿瘤保险金,本项保险责任终止。
本项保险责任对应的被保险人为18周岁及以上的女性。
本保险合同中的恶性肿瘤保险责任少儿特定恶性肿瘤保险责任男性特定恶性肿瘤保险责任女性特定恶性肿瘤保险责任,投保人可选择一项或多项责任投保。
本保险合同的保险责任、保险金额、约定的特定恶性肿瘤由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单中载明。
 
第六条 在保险期间内,保险人另可向被保险人提供以下健康管理服务,具体服务内容根据被保险人投保时选择的保障计划中约定的服务内容执行:
(一)在线健康管理服务
保险人为被保险人提供线上健康养生与饮食资讯、就医指引、在线健康咨询等在线健康管理服务,维护和促进被保险人改善自身健康状况。
(二)第二医学意见服务
被保险人于本合同等待期后首次发病,并经本合同指定的医疗机构的专科医生确诊符合本合同所约定疾病,且该疾病在可提供第二医学意见服务疾病病种范围内的,可向保险人申请第二医学意见服务,由保险人提供的医疗机构专家对被保险人进行二次诊断并出具专业医学建议。
责任免除
第七条 因下列情形之一,造成被保险人初次罹患恶性肿瘤的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)受酒精、毒品、管制药物的影响,或未遵医嘱服用、涂用、注射药物;
(二)在首次投保或非连续投保本保险前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病;
(三)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(四)核爆炸、核辐射或核污染;
(五)等待期内被保险人确诊初次罹患本保险合同约定的恶性肿瘤。
保险金额和保险费
第八条 每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
 
第九条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交付保险费。保险费交清前,本合同不生效。保险合同对合同生效有其他约定的,按照该约定执行。对保险合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
保险期间
第十条 本合同为不保证续保合同,除另有约定外,本合同的保险期间为一年(或不超过一年),以保险合同载明的起讫时间为准。保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
投保人、被保险人义务
第十一条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。
投保人告知本条第一款内容不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。
 
第十二条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
 
第十三条 投保人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第十四条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金给付申请书:
(二)保险合同;
(三)申请人和被保险人的有效身份证件;
(四)医院、医疗机构出具的完整病历资料(包括门急诊病历、住院病历或出院小结以及相关的检查报告);
(五)医院、医疗机构出具的附有病历、必要病理检验、血液检验、影像学报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;
(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
争议处理和法律适用
第十五条 合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种:
(一)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交保险单载明的仲裁委员会仲裁; 
(二)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
 
第十六条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
保险合同解除
第十七条 在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险合同凭据;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明或投保单位证明。
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本合同的效力终止。保险人在收到上述证明和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保费。
释义
第十八条 本合同具有特定含义的名词,其定义如下:
【等待期】指自本合同生效日起计算的一段时间,具体天数由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单中载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。
【保险事故】指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
【医院】指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性公立医院或专科公立医院,但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、修养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备并提供24小时的医疗与护理服务。
【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(一)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(二)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(三)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(四)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
【初次罹患】指被保险人在等待期后初次患有本保险合同约定的疾病,不包括被保险人在本保险合同生效前或等待期内所患或出现的疾病(或其并发症)、症状、体征、生理缺陷、残疾,但保险人在同意承保时或复效时已知晓并书面认可的不在此限。
【恶性肿瘤】恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
【少儿特定恶性肿瘤】指本保险合同所列的两类特定恶性肿瘤:
(一)白血病:指一种造血系统的恶性肿瘤,其主要表现为白血病细胞在骨髓或其他造血组织中大量克隆、异常增生,大量聚集的白细胞抑制正常造血并浸润全身器官和组织。周围白细胞有质和量的变化,出现相应临床表现。被保险人所患白血病必须根据骨髓的活组织检查和周围血象由专科(儿科、血液科或肿瘤科)医生确诊。
(二)少儿罹患的原发于中枢神经系统、淋巴、骨、神经母细胞、肾、肝等系统或器官的恶性肿瘤。恶性肿瘤的释义参考上述“恶性肿瘤”的释义。
【男性特定恶性肿瘤】指男性罹患的原发于肺、食管、胃、结肠、直肠、肝、胰腺、膀胱、淋巴、前列腺、睾丸的恶性肿瘤。恶性肿瘤的释义参考上述“恶性肿瘤”的释义。
【女性特定恶性肿瘤】指女性罹患的原发于乳腺、肺、食管、胃、结肠、直肠、肝、子宫、宫颈、卵巢的恶性肿瘤。恶性肿瘤的释义参考上述“恶性肿瘤”的释义。
【第二医学意见】在个人罹患疾病已获得首次诊断的基础上,将病情资料提交至该学科领域的权威专家,由专家出具疾病书面咨询意见,以此确定病情或治疗方案。
【可提供第二医学意见服务疾病病种】具体病种以公示清单为准,如病种发生调整,则以更新后清单为准。
【毒品】指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
【既往症】指在首次投保或非连续投保本保险前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
(一)医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(二)医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
(三)医生已有明确诊断,但未予治疗;或者未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
【身份证明】指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
【未满期净保费】未满期净保费=保险费×(1-费用比例)×(1-保险经过日数/保险期间的日数),经过日数不足1日的按1日计算。费用比例以合同约定为准。
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