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国任财产保险股份有限公司

附加住院医疗费用保险条款-国任保险
C00014232522018072801782

总则

第一条 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)须附加于主险合同(以下简称“主合同”)。主合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加合同相关者,均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。

主合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止。主合同无效,本附加合同亦无效。若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽事宜,以主合同的条款规定为准。

 

第二条 主合同列明的被保险人中,出生满六个月至六十五周岁(含六十五周岁),身体健康、能正常工作或正常生活的自然人,或年满十六周岁至六十五周岁(含十六周岁及六十五周岁),身体健康、能正常工作或正常生活的投保单位在职、在编人员或团体会员,均可作为本附加合同的被保险人。

 

第三条 除本附加合同另有约定外,本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条 在本附加合同保险期间内,保险人承担下列保险责任:

(一)被保险人遭受主合同约定的意外伤害事故或自本附加合同保险期间起始之日起九十日后(续保者不受九十日规定的限制)初次罹患疾病,经认可的医疗机构诊断必须住院治疗的,保险人就被保险人每次住院已支出的合理且必要的实际医疗费用,在本附加合同保险金额内,对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付住院医疗费用保险金予被保险人。

(二)被保险人因疾病或意外伤害而住院治疗,保险人给付的住院医疗费用保险金,意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第一百八十日止,疾病住院治疗最长可至保险期满之日起第三十日止,但一次或累计给付金额达到本附加合同对应的保险金额时,保险人对该被保险人在本附加合同下的保险责任终止。

(三)当被保险人住院治疗跨两个保单年度时,保险人以被保险人开始住院日所在本附加合同约定的保险金额为限给付住院医疗费用保险金。

(四)若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单获得赔偿的,保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明,在本附加合同的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的保险责任。

(五)保险人对每一被保险人所负给付住院医疗费用保险金的责任以保险合同上所载每一被保险人的住院医疗费用保险金额为限,一次或累计给付保险金额达到住院医疗费用保险金额时,保险人对该被保险人本附加合同下的保险责任终止。

责任免除

第五条 因下列情形之一,直接或间接导致被保险人入住医院治疗的,保险人不承担保险责任:

(一)本附加合同生效前罹患的疾病及已有残疾的治疗和康复;或保险期间起始之日起计九十日内罹患疾病(续保者不受九十日规定限制);

(二)被保险人妊娠(包括宫外孕)、流产、堕胎、不孕不育症、分娩(含剖腹产)、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症,但意外伤害所致的流产、分娩不受此限;产前检查;

(三)美容、整形、矫形术、非必须紧急性治疗的手术、角膜屈光成形手术;验光、验眼配镜;

(四)被保险人装配假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具;

(五)被保险人洗牙、洁齿、牙齿治疗或手术及镶补,但因意外伤害引起的一般牙齿治疗除外;

(六)心理咨询;

(七)被保险人健康护理(含体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客病征证明其不健康的情况下而发生的医疗行为;

(八)以捐献身体器官为目的的医疗行为;被保险人移植人工器官;

(九)以家庭病床、挂床、压床等方式进行的治疗;

(十)预防性手术(如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除)、椎间盘突出症;

(十一)医疗事故;

(十二)被保险人罹患先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;被保险人罹患特定传染病、性病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病;被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

(十三)被保险人在非保险人指定或认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目;

(十四)未经保险人同意的转院治疗;

(十五)医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。

 

第六条 主合同约定的所有责任免除事项直接或间接导致的住院医疗费用。

若由于本附加合同中责任免除的情形导致的被保险人身故,保险人将退还未满期净保费。

保险金额和保险费

第七条 保险金额是保险人承担保险责任的最高限额。

保险金额由投保人和保险人双方约定并在保险单中载明。

保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

投保人应该按照本附加合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第八条 除本附加合同另有约定外,本附加合同的保险期间同主合同一致。

投保人、被保险人的义务

第九条 投保人、被保险人或受益人应于被保险人入院之日起五日内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。

被保险人应在认可的医疗机构就诊,若因急诊未在认可的医疗机构就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的,对被保险人在非认可的医疗机构发生的住院医疗费用按本合同规定给付保险金。

保险金申请与给付

第十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单或其它保险凭证原件;

(三)被保险人的户籍证明或身份证明;

(四)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;

(五)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料;

(六)被保险人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、并提供委托人和受托人的身份证明、以被保险人为户名的实名制银行账号等相关文件;

(七)境外出险除须按上述(一)至(六)约定提供相应索赔申请文件外,凡由境外机构或个人出具的索赔文件必须经境外出险地当地合法公证机构对文件的有效性及真实性进行公证,或经中国驻当地所在国使领馆认可。

(八)保险人要求的其他有关证明和材料。

其他事项

第十一条 在本附加合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人根据本附加合同约定已给付保险金的除外。

投保人解除本附加合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单或其他保险凭证原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本附加合同,自保险人收到保险合同解除申请书之时起,本附加合同终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的未满期净保险费。

释义

1、认可的医疗机构:

在中国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。

在中国境外(包括香港、澳门、台湾地区)是指根据所在国家或地区法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:

1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗;

2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊;

3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备;

4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。

本附加合同中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:

1)精神病院;

2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;

3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

2、住院:指被保险人因意外伤害或罹患疾病,经医生根据临床诊断,必须入住医院之正式病房进行治疗,正式办理入院手续且连续住院十二小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时(含)以上,视为自动出院。

挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

3、实际医疗费用:

在中华人民共和国境内治疗的,指符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必要的医疗费用。

在中华人民共和国境外治疗的,指从医疗角度考虑使被保险人得到医生的诊治所必需的治疗、医药用品和医疗服务的正常费用;且不超过被保险人治疗所在国家或地区类似医疗服务的通常水平;且不超过未投保本附加保险情况下应支付的医疗费用。

4、先天性疾病:指被保险人一出生就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。

5、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

6、先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

7、特定传染病:根据中华人民共和国相关法律规定的法定传染病甲类和乙类发生暴发流行疫情的情况,相关法律发生调整,则本定义作相应调整。

甲类:鼠疫、霍乱及副霍乱、天花、严重急性呼吸系统综合症(英文缩写为SARS)。

乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病。

8、职业病:在生产环境或劳动过程中,一种或几种对健康有害的因素导致的疾病。职业病的范围以国家正式颁布的种类为准。

9、地方病:在一定地区或人群中发生的疾病。新病例来自本地。与地方的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关,并在条件类似的地区蔓延流行。以当地地方病防治机构的公布为准。

10、感染艾滋病病毒或患艾滋病:

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

11、医生:指除被保险人或其直系亲属以外的,依据其执业国家之法律,正式注册且有行医资格,并在其行医资格范围内行医之医生。

12、保单年度:自保单生效日起,依合同约定,往后所经过的年度,称为保单年度。

13、未满期净保费:未满期净保费=保险费×[1-(保险期间已经过天数/保险期间天数)] ×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天的按一天计算。

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